Средостение что это такое


Рак средостения: фото, первые симптомы и признаки, виды, причины, стадии, лечение, диагностика

Бесплатная консультация по лечению в Москве. Звоните 8 (800) 350-85-60 или заполните форму ниже:

Рак средостения — это группа злокачественных опухолей, которая происходит из органов и тканей, расположенных в этой области. Средостение ограничено с боков легкими, спереди и сзади — грудиной, позвоночным столбом и ребрами, а снизу — диафрагмой. Здесь находятся крупные кровеносные и лимфатические сосуды, поэтому рак средостения часто возникает вторично вследствие метастазирования из других частей организма. Сами органы средостения тоже служат источником новообразования — к нему приводит пролиферация клеток тимуса, трахеи, пищевода, бронхов, нервных стволов, перикарда, жировой или соединительной ткани. Встречаются и атипии, цитология которых напоминает эмбриональные ткани.

Актуальность проблемы в том, что средний возраст заболевших — 20–40 лет. Он встречается у подростков (девушек и юношей), и даже у детей. В том числе страдают от этого недуга и пожилые люди. Заболеваемость в России составляет 0,8–1,2%, или пятую часть всех опухолей в этой области. Эпидемиология показывает, что он бывает как у мужчин, так и у женщин по всему миру, хотя есть эпидемиологически неблагоприятные районы. Например, женский тиреотоксический зоб распространен в горных районах, там же высока частотность обнаружения рака в передней части средостения.

Выяснить, насколько образование опасно, можно только путем гистологического исследования, что затрудняет дифференциацию. Даже доброкачественный характер не исключает малигнизации. Рак средостения смертельно опасен, прогноз неблагоприятный, смертность высокая и не только из-за трудностей диагностики, но и потому, что он часто бывает неоперабельным из-за вовлечения крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов. Тем не менее, это не значит, что он неизлечим — шанс выжить есть, нужно продолжать бороться.

Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение: Звоните 8 (800) 350-85-60

Виды рака средостения

Классификация рака средостения затруднена, так как существует описание более 100 разновидностей новообразований, в том числе выделяют первичные и вторичные виды.

По цитологической картине различают следующие типы:

  • • мелкоклеточный — быстро прогрессирует, так как метастазирует гематогенно и лимфогенно;
  • • плоскоклеточный — развивается долго, возникает из слизистых (плевры, перикарда, стенок сосудов);
  • • эмбриональный, или гермиогенный — формируется из эмбриональных оболочек вследствие патологий эмбриогенеза плода;
  • • низкодифференцированный.

По происхождению и локализации выделяют формы:

  • • ангиосаркома;
  • • липосаркома;
  • • синовиальная саркома;
  • • фибросаркома;
  • • лейомиосаркома;
  • • рабдомиосаркома;
  • • злокачественная мезенхимома.

Международная классификация TNM применяется для определения распространенности заболевания.

Рак средостения, симптомы и признаки с фото

Самое начало рака средостения носит бессимптомный характер, что выражается отсутствием жалоб у больного, пока размеры опухоли не увеличатся. Следует обратить внимание на слабость, утомляемость, снижение веса, которое составляет до 10–12 килограмм за 1–2 месяца.

При первичном вовлечении бронхов и трахеи, болезнь выражается нарушением дыхания (одышка, кашель). На ранних этапах поражения перикарда первые явные проявления — аритмия, брадикардия, частый пульс. Болевой синдром выраженный, болит за грудиной, боль и жжение локализуются со стороны развития и иррадиируют в спину в лопатку.

Внешние, видимые изменения на теле возникают, если сдавливаются центральные вены. При давлении на верхние полые вены наблюдается цианоз, он также проступает, когда онкоопухоль сдавливает легкие и трахео-бронхиальное дерево. Красные пятна на коже, лице, дермографизм, повышенная потливость, опущение века, расширение зрачка, западение глазного яблока — характерная односторонняя симптоматика прорастания симпатического ствола.

Начальные признаки прорастания возвратного гортанного нерва — осиплость голоса, изменение тембра; спинного мозга — парестезии (ощущение мурашек, покалывания). Онкологическая настороженность должна возникнуть и тогда, когда обнаружен изолированный плеврит или перикардит.

К поздним симптомам относятся: температура без видимого воспаления и инфекционного процесса, кахексия, истощение. Боли в костях свидетельствуют о метастазах.

Предвестники рака средостения настолько разнообразны, что не каждый врач может заподозрить его развитие. В этом случае нельзя просто пальпировать шишку или увидеть язву, поэтому главными способами диагностирования остаются инструментальные методы обследования.

Причины рака средостения

Причины возникновения рака средостения разнообразны, трудно определить, что запускает онкологический процесс. Психосоматика — одно из ответвлений медицины —- считает, что онкология образуется из-за изменения психоэмоционального состояния человека.

Генетика винит наследственность, когда ген, который провоцирует формирование атипии, передается по наследству. Предрасположенность может возникать в течение формирования эмбриона из-за нарушения эмбриогенеза плода.

Есть и вирусная теория, согласно которой возбудитель (например, вирус папилломы, СПИД или герпес) вызывает появление мутаций генов. Однако рак средостения не заразен для окружающих, заразиться им воздушно-капельным или другим путем невозможно.

Медики выявляют факторы, вызывающие онкологическое перерождение, основные из которых:

  • • возраст —- иммунологическая защита организма постепенно снижается;
  • • канцерогены, поступающие с пищей или из-за загрязнения окружающей среды;
  • • радиация и облучение;
  • • патологии беременности;
  • • хронические заболевания.

Стадии рака средостения

Стадия характеризует степень распространения рака средостения:

  • • нулевая, или in situ (0) — на раннем этапе патология практически не выявляется;
  • • первая (1) — инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную клетчатку;
  • • вторая (2) — есть инфильтрация жировой клетчатки;
  • • третья (3) — прорастание нескольких органов средостения и лимфоузлов;
  • • четвертая и последняя (4) — есть пораженные метастазами отдаленные органы.

Определить степень помогут фото и снимки компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые прикладываются к заключению врача-диагноста.

Диагностика рака средостения

Если есть подозрение на рак средостения, чтобы проверить его, выявить новообразование и поставить диагноз, используют:

  • • опрос, знакомство с историей болезни;
  • • осмотр (пальце-пальцевая перкуссия, пальпация);
  • • тест на онкомаркеры;
  • • УЗИ — проявляет другие очаги;
  • • рентгенологическое обследование и флюорография (основной способ диагностирования);
  • • эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия);
  • • ПЭТ-КТ проверка, чтобы определить отдаленное метастазирование;
  • • компьютерная или магнитно-резонансная томография, чтобы получить послойные фотографии онкообразования.

Лечение рака средостения

Рак средостения излечим, если пациенты вовремя обратятся к специалисту. Эффективное средство против, которое поможет победить и избавится от рака, предлагает торакальная хирургия. Действия хирурга направлены на полное удаление вовлеченных структур под общим обезболиванием. Операбельный рак средостения и все пораженные ткани удаляют путем торакотомии, после чего назначают лучевую и химиотерапию. Цель — остановить рост опухоли, замедлить распространение. Облучение и химиотерапию также используют, если есть противопоказания к оперативному вмешательству. Помочь облегчить состояние на всех этапах может симптоматическая терапия — заболевший принимает сильные обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые средства.

Иногда клиническая ремиссия длится недолго. Когда заболевание возникает повторно (рецидивы), продолжительность жизни больного сокращается и тактика лечения меняется. Если рак средостения не лечить, его последствие — летальный исход. Запущенный рак средостения и распад раковой опухоли также влияют на срок, отпущенный пациенту. Выживаемость составляет 35%, на нее влияют скорость, время протекания и динамика процесса. Выздоровление возможно при своевременном обнаружении опухоли, что нередко случается при обращении в медицинское учреждение по поводу других заболеваний с похожими симптомами, или на профилактических осмотрах.

Профилактика рака средостения

Поскольку этиология рака средостения разнится и нет возможности полностью исключить повреждающий фактор, чтобы предотвратить его рекомендуется выполнять общие рекомендации, которые уменьшают шанс заболеть и в какой-то мере защищают от рака:

  • • активный образ жизни;
  • • отсутствие вредных привычек (курение, алкоголь);
  • • нормальный сон;
  • • режим дня;
  • • здоровое питание.

Следует избегать стрессов, переутомления, сильных физических нагрузок, вовремя проходить профилактические осмотры и флюорографию, которая может показать образование. Только вовремя оказанная медицинская помощь поможет избежать смерти.

med-kvota.ru

Средостение

Средостение представляет собой анатомическое пространство, срединную область грудной клетки. Спереди средостение ограничено грудиной, а сзади – позвоночником. По бокам от данного органа находятся плевральные полости.

Для различных целей (хирургического вмешательства, планирования лучевой терапии, описания локализации патологии) средостение, в соответствии со схемой, предложенной Твайнингом в 1938 году, разделяется на верхнее и нижнее, а также передний, задний и средний отделы.

Переднее, среднее, заднее средостение

Переднее средостение спереди ограничено грудиной, сзади – плечеголовными венами, перикардом и плечеголовным стволом. В данном пространстве находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.

Строение среднего средостения: сердце, полые вены, плечеголовные вены и плечеголовной ствол, дуга аорты, восходящая аорта, диафрагмальные вены, главные бронхи, трахея, легочные вены и артерии.

Заднее средостение ограничено трахеей и перикардом в передней части, в задней – позвоночником. В этой части органа располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.

Верхнее и нижнее средостение

Верхнему средостению принадлежат все анатомические структуры, которые лежат выше верхнего края перикарда: его границами являются верхняя апертура грудины и линия, проведенная между углом грудной клетки и межпозвонковым диском Th5-Th5.

Нижнее средостение ограничивается верхними краями диафрагмы и перикарда и, в свою очередь, также делится на переднюю, среднюю и заднюю части.

Классификация новообразований средостения

Новообразованиями органа считаются не только истинные опухоли средостения, но и отличные по этиологии, локализации и протеканию болезни опухолевидные заболевания и кисты. Каждое из новообразований средостения происходит из тканей различного происхождения, объединяясь только анатомическими границами. Они подразделяются на:

  • Первичные новообразования;
  • Вторичные злокачественные опухоли (метастазы опухолей органов, расположенных в лимфатических узлах средостения);
  • Опухоли органов, входящих в средостение;
  • Опухоли тканей, чья задача заключается в ограничении средостения;
  • Псевдоопухолевые заболевания (болезнь Бенье-Бека-Шаумана, поражение узлов средостения при туберкулезе, паразитарные кисты, пороки развития крупных сосудов и т.д.).

Клиническая картина новообразований

Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:

  • Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
  • Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
  • Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
  • Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
  • Нарушение прохождения пищи по пищеводу.

На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.

Лимфаденопатия средостения

Лимфаденопатия или увеличение лимфатических узлов данного органа наблюдаются при метастазах карциномы, лимфомах, а также некоторых неопухолевых заболеваниях (саркоидозе, туберкулезе и т.д.).

Основным симптомом заболевания является генерализованное или локализованное увеличение лимфатических узлов, однако, лимфаденопатия средостения может иметь такие дополнительные проявления как:

  • Повышение температуры тела, потливость;
  • Потеря массы тела;
  • Частое инфицирование верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, ангины);
  • Гепатомегалия и спленомегалия.

Поражение лимфатических узлов, характерное для лимфом может быть изолированным, так и сочетать собой прорастание опухолей в другие анатомические структуры (трахею, сосуды, бронхи, плевру, пищевод, легкие).

www.neboleem.net

Средостение: что это такое, органы опухоли, симптомы, какие органы располагаются в организме человека

Большой центральный отдел грудной полости называется средостение. Он отделяет две расположенные в поперечном направлении плевральные полости и примыкает с каждой стороны средостенной плеврой. Это целый комплекс, в состав которого входят многочисленные структуры начиная от сердца и больших сосудов (аорта, верхняя и нижняя вены) до лимфатических узлов и нервов.

Что такое опухоли средостения

Аномальный рост новых тканей всегда приводит к созданию новообразований. Они встречаются практически в любой части тела. Новообразования происходят из зародышевых клеток, а также развитие их возможно в нейрогенной (тимусной) и лимфатической тканях. В медицине их называют опухолями, они часто связаны с раком.

Средостение находится в центре тела человека, в него входят такие органы, как сердце, пищевод, трахея, аорта и тимус. Эта область окружена грудной костью спереди, спиной сзади и легкими по бокам. Органы средостения разделяют на два этажа: верхний и нижний, в них имеются отделы: передний, средний и задний.

Состав переднего отдела:

  • рыхлая соединительная ткань;
  • жировая ткань;
  • лимфатические узлы;
  • внутренние грудные сосуды.

Средняя часть является самой широкой, расположенной непосредственно в грудной полости. В ней содержатся:

  • перикард;
  • сердце;
  • трахея;
  • плечеголовные сосуды;
  • глубокая часть сердечного сплетения;
  • трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Задний отдел находится позади околосердечной сумки и впереди грудной клеткой. В этой части расположены следующие органы:

  • пищевод;
  • грудной лимфатический проток;
  • блуждающие нервы;
  • задние лимфатические узлы.

Поскольку многие жизненно важные органы располагаются в этой части, то и поражающие заболевания чаще возникают здесь.

Рак средостения может развиваться во всех трех отделах. Местоположение опухоли зависит от возраста человека.

У детей с большой вероятностью они появляются в задней части. Детские опухоли почти всегда доброкачественные.

Читайте также:  Диетологи раскрыли полезные свойства плавленого сыра

У взрослых людей от 30 до 50 лет большинство новообразований появляются в передней части, они бывают как доброкачественные, так и злокачественные.

Классификация опухолей

Существуют различные типы опухолей средостения. Причины, вызывающие их образование, зависят от того, в каком органе срединной части они образуются.

В передней части образуются новые ткани:

  • лимфомы;
  • тимомы, или опухоль вилочковой железы;
  • тиреоидная масса, которая чаще бывает доброкачественной, но в некоторых случаях может быть злокачественной.

В середине средостения появление опухолей может быть вызвано следующими процессами и патологиями:

  • бронхогенная киста (чаще с доброкачественными признаками);
  • увеличение лимфатических узлов;
  • киста перикарда (нераковый вид ткани на подкладке сердца);
  • сосудистые осложнения, такими как отек аорты;
  • доброкачественные наросты в трахее.

В задней части средостения возникают следующие виды новообразований:

  • нейрогенные образования средостения, 70% которых являются нераковыми;
  • увеличенные лимфатические узлы, указывающие на то, что в организме больного развивается либо злокачественный, инфекционный, или системный воспалительный процесс;
  • редкие виды опухолей, которые создаются из расширения костного мозга и связаны с тяжелой анемией.

Рак средостения классифицировать сложно, потому что существует описание свыше 100 разновидностей первичных и вторичных новообразований.

Симптомы опухолей

Более 40% людей, имеющих опухоль средостения, симптомов, которые указывают на их возникновение, не имеют. Большинство новообразований выявляются при прохождении рентгена грудной клетки, который проводится часто по другим причинам.

Если симптомы появляются, то это чаще происходит вследствие того, что разросшаяся ткань давит на близлежащие органы, такие как спинной мозг, сердце, перикард.

Сигналами могут служить следующие признаки:

  • кашель;
  • сбивчивое дыхание;
  • грудная боль;
  • лихорадка, озноб;
  • обильное потоотделение в ночное время;
  • кашель с кровью;
  • необъяснимая потеря веса;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • охриплость голоса.

Опухоли средостения почти всегда классифицируются как первичные опухоли. Иногда они развиваются из-за метастазов, которые распространяются из других заболевших органов. Такие образования называются вторичными опухолями.

Читайте также:  Как проводится и сколько стоит уздг сосудов головы и шеи?

Причины возникновения вторичного вида часто неизвестны. Иногда их развитие связывают с побочными заболеваниями, такими как миастения, красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит.

Диагностика опухолей

Наиболее востребованными тестами для оценки риска заболевания средостения, являются современные виды диагностирования.

  1. Компьютерная томография грудной клетки.
  2. КТ-ассистированная кор-биопсия (процедура получения гистологического материала с помощью тонкой иглы под контролем компьютерной томографии).
  3. МРТ грудной клетки.
  4. Медиастиноскопия с биопсией.
  5. Рентген грудной клетки.

При проведении медиастиноскопии производят сбор клеток из средостения под наркозом. Эта процедура позволяет врачу точно определить тип новообразования. Анализ крови тоже нужен для уточнения диагноза.

Лечение опухолей

Как доброкачественные, так и злокачественные новообразовавшиеся ткани нуждаются в агрессивной терапии. Лечение опухоли средостения зависит от ее расположения и определяется врачом. Доброкачественные могут оказывать давление на прилегающие органы и нарушать их функции. Раковые новообразования могут продвигаться в другие области, давать метастазы, что в дальнейшем приводит к различным осложнениям.

Лучшим лечением является операция по удалению образования.

Тимомы и тимические карциномы требуют обязательного хирургического вмешательства. Послеоперационное лечение включает химиотерапию. Виды хирургии, которые используются при лечении:

  • тораскопия (минимально инвазивный метод);
  • медиастиноскопия (инвазивный метод);
  • торакотомия (процедура проводится через разрез в грудной клетке).

Лимфомы рекомендуется лечить химиотерапией с последующим облучением.

Нейрогенные образования, обнаруженные в задней средостении, обрабатываются хирургическим путем.

По сравнению с традиционной хирургией, пациенты, которые подвергаются минимально инвазивной хирургии, имеют некоторые преимущества. Послеоперационные боли в таких случаях незначительны, срок пребывания в больнице сокращается. После таких операций происходит быстрое восстановление и возвращение на работу. Другие возможные преимущества включают снижение риска заражения и уменьшение кровотечения.

Похожие статьи

Читайте также:  Лечение почек

Помогла статья? Оцените её

Загрузка...

perelomu.net

Опухоли средостения

Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения.

Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.

Опухоли средостения

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины.

В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

  • неврогенные новообразования (невриномы, неврофибромы, ганглионевромы, злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
  • мезенхимальные новообразования (липомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
  • лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз, ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
  • дисэмбриогенетические новообразования (тератомы, внутригрудной зоб, семиномы, хорионэпителиомы)
  • опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

КТ ОГК. Массивное объемное образование верхнего средостения с объемным воздействием на трахею, исходящее из щитовидной железы.

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

Болевой синдром

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.

Компрессионный синдром

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония; пищевода – дисфагия.

Специфические проявления

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

КТ органов грудной клетки. Тимома переднего верхнего средостения

  • Эндоскопическая диагностика. При опухолях средостения используются бронхоскопия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия. При проведении бронхоскопии исключается бронхогенная локализация опухолей и прорастание опухолью средостения трахеи и крупных бронхов.
  • Пункционная биопсия. Также в процессе исследований возможно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной биопсии опухоли средостения. В ряде случаев взятие образцов патологической ткани осуществляется посредством трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии, проводимой под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При подозрении на лимфоидные опухоли средостения выполняется костномозговая пункция с исследованием миелограммы.
  • Хирургическая биопсия. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения. При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию. 

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

www.krasotaimedicina.ru

Средостение - это... Что такое Средостение?

Средостение (лат. mediastinum) — анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Анатомия

Средостение для разных целей (описание локализации патологического процесса, планирование лучевой терапии или хирургического вмешательства) принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.

Верхнее и нижнее средостение

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th5-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее, среднее и заднее средостение

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

Изображения

  • Верхнее и нижнее средостение.

См. также

dic.academic.ru

Средостение

Средостение- это комплекс органов, расположенный между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы.

В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами - фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее, граница между ними  -  горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины спереди и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками. В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее. Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Иллюстрации

Клетчаточные пространства грудной полости

Клетчаточные пространства грудной полости подразделяются на пристеночные (позади грудины, над диафрагмой, у позвоночника и на боковых стенках грудкой клетки) и на передние и задние медиастинальные.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночную клетчатку называют также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной. Можно выделить четыре области пристеночной клетчатки.

  1. Область верхних ребер и купола плевры - отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки, позволяющего свободно отслаивать плевру.

  2. Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника. Она имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без резких границ переходит в следующую область.

  3. Третья область - книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо выражена, вследствие чего париетальная плевра с трудом отделяется от внутригрудной фасции, что надо иметь в виду при операциях на грудной стенке.

  4. Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает, вследствие чего париетальная плевра здесь прочно сращена с волокнами поперечной мышцы грудной клетки, а справа - и с мышечно-диафрагмальным сосудистым пучком.

Ретростернальное клетчаточное пространство - слой рыхлой клетчатки, отграниченный спереди - fascia endothoracica, с боков - медиастинальными плеврами, сзади - продолжением листка шейной фасции (fascia retrosternalis), подкрепленной с боков пучками, идущими от fascia endothoracica. Здесь находятся одноименные париетальные лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды с отходящими от них передними межреберными ветвями, а также передние межреберные лимфатические узлы.

Клетчатка ретростернального пространства отделена от клетчаточных пространств шеи глубоким листком собственной фасции шеи, прикрепляющейся к внутренней поверхности грудины и хрящей I - II ребер. Книзу ретростернальная клетчатка переходит в подплевральную клетчатку, заполняющую щель между диафрагмой и ребрами книзу от реберно-диафрагмального синуса плевры, так называемые жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда. По бокам жировые складки Люшка имеют вид гребня высотой до 3 см и, постепенно уменьшаясь, доходят до передних подмышечных линий. Большим постоянством отличается скопление жировой клетчатки на верхней поверхности грудино-реберных треугольников диафрагмы. Здесь клетчатка не исчезает даже в том случае, когда выраженных треугольников нет. Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено и не сообщается с клетчаточными пространствами и щелями переднего и заднего средостения.

Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией; оно заполнено небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Предпозвоночная клетчаточная щель не является продолжением одноименного клетчаточного пространства шеи. Шейный отдел предпозвоночного пространства отграничен на уровне II - III грудных позвонков прикреплением длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции шеи, которая образует для них футляры.

Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд. Экстраплевральная клетчатка с обеих сторон отделяется от заднего средостения фасциальными пластинками, идущими от медиастинальной плевры к переднебоковым поверхностям тел грудных позвонков, - плевро-вертебральными связками.

Иллюстрации

Клетчаточные пространства переднего средостения

Фасциальный футляр вилочковой железы или замещающей ее жировой ткани (corpus adiposum retrosternale) располагается в переднем средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фасцией, через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный футляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верхние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные сосуды железы. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строения грудной клетки.

Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.

В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к рет-ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.

Наряду с типом строения грудной клетки для определения формы и величины верхнего и нижнего межплевральных клетчаточных пространств имеет значение также общее развитие жировой клетчатки у человека. Даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уровне III ребер межплевральный промежуток достигает 2-2.5 см при толщине подкожного жира 1.5-2 см. При истощении человека плевральные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на друга. В соответствии с указанными фактами меняются форма и величина межплевральных полей, что имеет большое практическое значение при оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средостения.

В верхней части переднего средостения вокруг крупных сосудов образуются фасциальные футляры, являющиеся продолжением фиброзного слоя перикарда. В таком же фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериального (боталлова) протока.

Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды и в корень легкого.

Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты.

Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.

Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкого представлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окруженных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кроме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены передние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.

С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки спускаются книзу и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким образом легочные связки (lig. pulmonale) заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостением. В ряде случаев волокна легочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и в фасциальный футляр пищевода. В рыхлой клетчатке между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена, отстоящая от других компонентов корня легкого на 2-3 см (до 6), и нижние лимфатические узлы.

Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями.

Иллюстрации

Клетчаточные пространства заднего средостения

Околопищеводное клетчаточное пространство ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - пристеночными (медиастинальными) фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.

Прослеженные на голове и шее боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги, отделяющие позадиглоточное пространство от боковых, продолжаются и в грудную полость. Здесь они истончены и прикрепляются слева к фасциальному футляру аорты, а справа - к предпозвоночной фасции. В рыхлой клетчатке околопищеводного пространства находится, кроме блуждающих нервов и их сплетений, венозное околопищеводное сплетение.

Фасциальный футляр нисходящей грудной аорты образован сзади позадиаортальной фасцией, спереди - позадипищеводной, а по бокам - медиастинальными отрогами пристеночной фасции. Здесь помещаются грудной лимфатический проток и непарная вена, а ближе к диафрагме сюда же входят полунепарная вена и большие чревные нервы. Выше, то есть в верхних отделах грудной клетки, все эти образования имеют свои собственные фасциальные футляры и окружены большим или меньшим количеством рыхлой или жировой клетчатки. Наибольшее количество клетчатки встречается вокруг лимфатического протока и непарной вены, наименьшее - вокруг симпатического ствола и чревных нервов. Клетчатка вокруг грудного лимфатического протока и непарной вены пронизана фасциальными отрогами, идущими от адвентиции этих образований к их фасциальным футлярам. Особенно хорошо выражены отроги в околоаортальной клетчатке.

studfiles.net

Заболевание органов средостения

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

  • Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

.            а) передний медиастинит;

.            б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

.            а) острый негнойный медиастинит;

.            б) острый гнойный медиастинит;

.            в) хронический медиастинит.

1. Врожденные:

.            а) целомические кисты перикарда;

.            б) кистозные лимфангоиты;

.            в) бронхогенные кисты;

.            г) тератомы

.            д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

.            а) кисты после гематомы в перикарде;

.            б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

.            в) паразитарные (эхинококковые) кисты;

.            г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

.            а) симпатоневрома;

.            б) ганглионеврома;

.            в) феохромоцитома;

.            г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

.            а) невринома;

.            б) нейрофиброма;

.            в) неврогенная саркома.

.            г) шванномы.

.            д) ганглионевромы

.            е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

.            а) фиброма;

.            б) хондрома;

.            в) остеохондрома средостения;

.            г) липома и липосаркома;

.            д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

.            е) миксомы;

.            ж) гиберномы;

.            е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

.            а) тимома;

.            б) кисты вилочковой железы.

 Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

.            а) лимфогранулематоз;

.            б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных  тканей.

.            а) загрудинный зоб;

.            б) внутригрудинный зоб;

.            в) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота – 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии – затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

  1. 1.     закрытой травме груди;
  2. 2.     ножевых и огнестрельных ранениях;
  3. 3.     во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит – воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

  1. Открытые повреждения средостения.
    1. Осложнения операций на органах средостения.
    2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
    3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
    4. Перфорация трахеи и бронхов.
    5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

 Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной  повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 – 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера – в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.  

Местные признаки: боль в грудной клетке – наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

Передний медиастинит

Задний медиастинит

Боль за грудиной

Боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточный промежуток

Усиление болей при поколачивании по грудине

Усиление болей при давлении на остистые отростки

Усиление болей при откидывании головы – симптом Герке

Усиление боли при глотании

Пастозность в области грудины

Пастозность в области грудных позвонков

Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи 

Симптомы сдавления парной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде

При КТ и ЯМР – зона затемнения в проекции переднего средостения

При КТ и ЯМР – зона затемнения в проекции заднего средостения

Рентгенологически – тень в переднем средостении, наличие воздуха

Рентгенологически – тень в заднем средостении, наличие воздуха

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в  осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20–40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

  1. Синдром верхней полой вены
  2. Синдром сдавления легочных вен
  3. Трахеобронхиальный синдром
  4.  Пищеводный синдром
  5. Болевой синдром
  6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая – синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва – высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера – опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

Вид

опухоли

Частота

Расположение

Размеры

Содержимое

Рост

Озлокачествление

Плотность

Контуры

Тератома

Самая частая опухоль средостения

Переднее средостение

Значительные

Слизистое, сало, волосы, зачатки органов

Медленный

10%

Эластичная

Четкие

Нейрогенные

Вторые по частоте

Заднее средостение

Значительные

Гомогенные

Медленный

15-37%

Плотные

Нечеткие

Соединительнотканные

Фибромы

Третьи по частоте

Различная, чаще переднее средостение

Различные

Гомогенные

Медленный

Редко

Плотные

Четкие

Липома, гибернома

-  //  -

Различная

Различные

Смешанное строение

Медленный

Редко

Мягкие

Нечеткие

Гемангиома, лимфангиома

Редко

Различная

Малые

Жидкое

Быстрый

Часто

Мягкие

Нечеткие

Тимомы  (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Дифференциальную диагностику опухолей средостения необходимо проводить с аневризмами аорты и сердца, паразитарными кистами, загрудинным зобом, туберкулезным натечником, осумкованными парамедиастинальными плевритами, грыжами диафрагмы, центральным раком легких.

Оперативное лечение показано:

  1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
  2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

  1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
  2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
  3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
  4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
  5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы
  1. 1.       Классификация заболеваний средостения.
  2. 2.       Клиническая симптоматика опухолей средостения.
  3. 3.       Методы диагностики новообразований средостения.
  4. 4.       Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
  5. 5.       Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
  6. 6.       Причины гнойного медиастинита.
  7. 7.       Клиника гнойного медиастинита.
  8. 8.       Методы вскрытия гнойников при медиастините.
  9. 9.       Симптомы разрыва пищевода.

10.  Принципы лечения разрывов пищевода.

11.  Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12.  Клиника хилоторакса.

13.  Причины хронических медиастинитов.

14.  Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами – боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

Ответы

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография – с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование – с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя   рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина – сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция – вскрытие и дренирование зоны  разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.

dendrit.ru


Смотрите также