Симптомы раздражения брюшины при панкреатите


Симптомы по авторам при панкреатите: Мейо Робсона, Керте, Воскресенского

Многих пациентов интересует, как определяются симптомы по авторам при панкреатите. Панкреатит — заболевание, характеризующееся воспалением поджелудочной железы. Клинически проявляется болью опоясывающего характера в области живота и повторяющейся рвотой, которая не приносит облегчения.

По каким симптомам определяют панкреатит

Учитывая симптоматику, работники скорой помощи нередко путают панкреатит с отравлением, гастритом и аппендицитом. После доставки больного в стационар, более тщательного сбора анамнеза и проведения анализов врач определяет панкреатит.

Для точной постановки диагноза проводятся следующие методы обследования пациента:

  1. Сбор анамнеза. Врач выясняет, где, как, когда начало болеть, имеется ли нарушение общего самочувствия.
  2. Визуальный осмотр. Оценивается состояние кожных покровов, осматривается язык пациента.
  3. Анализ общего состояния больного: измерение температуры тела и артериального давления, пальпация, аускультация и перкуссия. При этом применяются различные методы — симптомы. Мэйо-Робсона, Раздольского и др.).
  4. Лабораторный — общий и биохимический анализы крови, оценка водного и электролитного баланса крови, общий анализ мочи.
  5. Инструментальный — УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ФГДС, лапароскопия.

Симптомы воспаления поджелудочной железы по авторам

Также врач определяет симптомы панкреатита по авторам. Тщательное обследование больного на начальных этапах помогает избежать инвазивных (проникающих) тестов.

Основные симптомы острого панкреатита при объективном обследовании включают несколько методик. Среди них:

  1. Симптом Воскресенского, его еще называют симптомом «рубашки». Врач производит скользящее движение сверху вниз по направлению к области проекции поджелудочной железы на выдохе больного. По окончании движения пациент отмечает усиление болезненности в данной области. Признак является положительным. Симптом «рубашки», также определяется при остром аппендиците, поэтому опираться только на один этот метод нельзя.
  2. Симптом Мейо-Робсона при панкреатите. Слева в реберно-позвоночном углу или в области над поджелудочной железой, пациент отмечает сильную болезненность. Доктор методом пальпации нащупывает точку Мейо-Робсона, чуть надавливая на нее. При этом человек отмечает усиление болей.
  3. Симптом Щеткина-Блюмберга. Врач медленно нажимает рукой на брюшную стенку пациента и резко убирает ее. Следствием является резкая боль в области воздействия, вызванная раздражением брюшины.
  4. Симптом Керте. Усиление боли и напряжение мышц во время поверхностной пальпации в области выше пупка (примерно на 4-5 пальцев) по срединной линии живота.
  5. Признак Раздольского. Во время постукивания над воспаленной железой пациент отмечает усиление болей. Это обусловлено перитонитом. Симптом Раздольского положителен при остром панкреатите.
  6. Признак Кача. При попытке пальпации над областью хвоста поджелудочной железы пациент испытывает сильную боль. Чаще симптом положителен во время обострения хронического панкреатита.

При выявлении сотрудниками скорой медицинской помощи одного из вышеперечисленных признаков и симптомов больной должен быть сразу госпитализирован в стационар для подтверждения диагноза и дальнейшего лечения.

Также существуют дополнительные признаки панкреатита. Наиболее часто применяемыми в практике являются следующие симптомы:

  1. Куллена — характеризуется появлением синюшности в области пупка пациента. Это свидетельствует о «пропитке» близлежащих тканей продуктами распада воспаленной железы.
  2. Мондора — характеризуется тем, что у пациента, совместно с болями в животе, рвотой и признаками раздражения брюшной стенки, отмечается цианоз лица, возникают пятна синего и фиолетового цветов на теле. Это говорит о попадании продуктов распада железы в кровоток и, как следствие, поражаются более отдаленные ткани.
  3. Лагерлефа — провоцирует общий цианоз лица и конечностей.
  4. Тужилина — при первичном осмотре отмечается наличие ангиом на лице (разрастание кровеносных сосудов под кожей). Визуально определяется наличие подкожных багровых точек диаметром до 5 мм.
  5. Гюллена — проявляется тем, что у пациента возникает желтушность в области пупка.
  6. Гротта — характеризуется гипотрофическими изменениями в области проекции воспаленной железы.
  7. Георгиевского-Мюсси — человек испытывает резкую острую боль в области правого подреберья при надавливании пальцем в ямку кивательной мышцы. Обусловлено это иррадиацией по нервным ветвям диафрагмы.
  8. Дежардена — при надавливании на область, находящуюся на 4-6 см от пупка в сторону подмышечной впадины (в точке Дежардена), определяется болезненность. Данный симптом в 75% случаев положителен при воспалении поджелудочной железы.
  9. Губергрица-Скульского — болезненность при пальпации в проекции линии, соединяющей хвостовую часть с головкой поджелудочного пузыря.
  10. Шоффара — усиление болезненности в проекции головки воспаленной железы (зона Шоффара) при нажатии.

Если большинство симптомов подтвердилось, то проводится дополнительное лабораторное и инструментальное неинвазивное обследование. При необходимости назначается более глубокое тестирование путем проникновения. В таких случаях при подтверждении диагноза осуществляется лечение хирургическим путем. Если обошлось без инвазивного вмешательства, то дальнейшая тактика терапии зависит от степени тяжести заболевания.

medicalok.ru

Симптомы раздражения брюшины острого панкреатита -

Многих пациентов интересует, как определяются симптомы по авторам при панкреатите. Панкреатит — заболевание, характеризующееся воспалением поджелудочной железы. Клинически проявляется болью опоясывающего характера в области живота и повторяющейся рвотой, которая не приносит облегчения.

По каким симптомам определяют панкреатит

Учитывая симптоматику, работники скорой помощи нередко путают панкреатит с отравлением, гастритом и аппендицитом. После доставки больного в стационар, более тщательного сбора анамнеза и проведения анализов врач определяет панкреатит.

Для точной постановки диагноза проводятся следующие методы обследования пациента:

  1. Сбор анамнеза. Врач выясняет, где, как, когда начало болеть, имеется ли нарушение общего самочувствия.
  2. Визуальный осмотр. Оценивается состояние кожных покровов, осматривается язык пациента.
  3. Анализ общего состояния больного: измерение температуры тела и артериального давления, пальпация, аускультация и перкуссия. При этом применяются различные методы — симптомы. Мэйо-Робсона, Раздольского и др.).
  4. Лабораторный — общий и биохимический анализы крови, оценка водного и электролитного баланса крови, общий анализ мочи.
  5. Инструментальный — УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, ФГДС, лапароскопия.

Симптомы воспаления поджелудочной железы по авторам

Также врач определяет симптомы панкреатита по авторам. Тщательное обследование больного на начальных этапах помогает избежать инвазивных (проникающих) тестов.

Основные симптомы острого панкреатита при объективном обследовании включают несколько методик. Среди них:

  1. Симптом Воскресенского, его еще называют симптомом «рубашки». Врач производит скользящее движение сверху вниз по направлению к области проекции поджелудочной железы на выдохе больного. По окончании движения пациент отмечает усиление болезненности в данной области. Признак является положительным. Симптом «рубашки», также определяется при остром аппендиците, поэтому опираться только на один этот метод нельзя.
  2. Симптом Мейо-Робсона при панкреатите. Слева в реберно-позвоночном углу или в области над поджелудочной железой, пациент отмечает сильную болезненность. Доктор методом пальпации нащупывает точку Мейо-Робсона, чуть надавливая на нее. При этом человек отмечает усиление болей.
  3. Симптом Щеткина-Блюмберга. Врач медленно нажимает рукой на брюшную стенку пациента и резко убирает ее. Следствием является резкая боль в области воздействия, вызванная раздражением брюшины.
  4. Симптом Керте. Усиление боли и напряжение мышц во время поверхностной пальпации в области выше пупка (примерно на 4-5 пальцев) по срединной линии живота.
  5. Признак Раздольского. Во время постукивания над воспаленной железой пациент отмечает усиление болей. Это обусловлено перитонитом. Симптом Раздольского положителен при остром панкреатите.
  6. Признак Кача. При попытке пальпации над областью хвоста поджелудочной железы пациент испытывает сильную боль. Чаще симптом положителен во время обострения хронического панкреатита.

При выявлении сотрудниками скорой медицинской помощи одного из вышеперечисленных признаков и симптомов больной должен быть сразу госпитализирован в стационар для подтверждения диагноза и дальнейшего лечения.

Также существуют дополнительные признаки панкреатита. Наиболее часто применяемыми в практике являются следующие симптомы:

  1. Куллена — характеризуется появлением синюшности в области пупка пациента. Это свидетельствует о «пропитке» близлежащих тканей продуктами распада воспаленной железы.
  2. Мондора — характеризуется тем, что у пациента, совместно с болями в животе, рвотой и признаками раздражения брюшной стенки, отмечается цианоз лица, возникают пятна синего и фиолетового цветов на теле. Это говорит о попадании продуктов распада железы в кровоток и, как следствие, поражаются более отдаленные ткани.
  3. Лагерлефа — провоцирует общий цианоз лица и конечностей.
  4. Тужилина — при первичном осмотре отмечается наличие ангиом на лице (разрастание кровеносных сосудов под кожей). Визуально определяется наличие подкожных багровых точек диаметром до 5 мм.
  5. Гюллена — проявляется тем, что у пациента возникает желтушность в области пупка.
  6. Гротта — характеризуется гипотрофическими изменениями в области проекции воспаленной железы.
  7. Георгиевского-Мюсси — человек испытывает резкую острую боль в области правого подреберья при надавливании пальцем в ямку кивательной мышцы. Обусловлено это иррадиацией по нервным ветвям диафрагмы.
  8. Дежардена — при надавливании на область, находящуюся на 4-6 см от пупка в сторону подмышечной впадины (в точке Дежардена), определяется болезненность. Данный симптом в 75% случаев положителен при воспалении поджелудочной железы.
  9. Губергрица-Скульского — болезненность при пальпации в проекции линии, соединяющей хвостовую часть с головкой поджелудочного пузыря.
  10. Шоффара — усиление болезненности в проекции головки воспаленной железы (зона Шоффара) при нажатии.

Если большинство симптомов подтвердилось, то проводится дополнительное лабораторное и инструментальное неинвазивное обследование. При необходимости назначается более глубокое тестирование путем проникновения. В таких случаях при подтверждении диагноза осуществляется лечение хирургическим путем. Если обошлось без инвазивного вмешательства, то дальнейшая тактика терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Использованные источники: medicalok.ru

Симптомы острого панкреатита

Из ведущих симптомов острого панкреатита следует остановиться на следующих – боль, температура, рвота, состояние живота, объективные симптомы и данные дополнительного обследования.

Поджелудочная железа лежит вблизи солнечного сплетения, сама обильно снабжена нервами и плотно покрыта брюшиной, поэтому при поражениях, обычно сопровождающихся отеком ее, боли резко выражены. Они всегда локализуются вверху живота, своей локализацией как бы повторяют расположение самой железы. Возникают боли в большинстве случаев внезапно, бывают очень жестокими и часто носят постоянный характер.

Локализация болей при симптомах острого панкреатита следующая: надчревная область — у 100% больных, опоясывающие боли вверху живота — у 40%, правое подреберье — у 12%, левое подреберье, левый реберно-позвоночный угол — у 32%, весь живот — у 5%, загрудинная область — у 4% больных. Кроме основной локализации болей, в 48% случаев наблюдалась отдача болей в спину.

По силе болей нельзя судить о степени поражения поджелудочной железы. Боли могут быть очень сильными при отеке железы и менее сильными — при некрозе, поэтому о степени поражения железы можно говорить, только оценивая клиническую картину заболевания в целом.

Температура

Температура у больных острым панкреатитом бывает субнормальной, нормальной и субфебрильной. Повышение температуры у больных часто имеет место в последующем течении симптомов острого панкреатита и объясняется появлением осложнений.

Рвота

Рвота — почти постоянный симптом острого панкреатита. Она сопровождает боли, которые всегда предшествуют рвоте. Рвотные массы при панкреатите не имеют какого-либо определенного характера и запаха.

Состояние живота

Язык у больных во всех тяжелых случаях симптомов острого панкреатита обложен налетом.

Явления раздражения брюшины могут долго отсутствовать, так как процесс некоторое время не выходит за пределы сальниковой сумки.

В начале заболевания боли и напряжение мышц выражены только вверху живота. Пальпация затруднена как самим положением органа, мало доступного вследствие глубокого расположения его, так и сопутствующим метеоризмом. Из-за глубокого расположения железы, особенно у тучных субъектов, даже грубые изменения могут ускользнуть при ощупывании. При острых процессах в железе оно обычно не достигает цели.

Живот вздут главным образом в надчревье. Если со стороны поджелудочной брыжейка поперечной кишки вовлечена в процесс, то наблюдается выраженный парез поперечно-ободочной кишки. Впрочем, парез всего ЖКТ при остром панкреатите — обычное явление. Картина динамической кишечной непроходимости с задержкой газов и стула наблюдается у большинства больных.

Заболевание внутренних органов вызывает повышение термической, болевой чувствительности в определенных кожных участках зависимо от поражения определенного органа. Зона гиперестезии при панкреатитах идет выше пупка, чаще к левому подреберью, до левого реберно-позвоночного угла.

При ощупывании живота в большинстве случаев можно отметить отсутствие напряжения мышц брюшной стенки. Ограниченное напряжение живота имеется только в надчревной области. Ригидность брюшной стенки является моторным проявлением рефлекса, идущего со стороны брюшной полости. Раздражение, возникающее в момент острого заболевания, передается через чувствительный отдел рефлекторной дуги (как кортико-висцеральный рефлекс) на двигательный отдел. Ригидность брюшной стенки может быть в отдельных случаях висцеромоторным, а в других париетомоторным рефлексом.

При локализации воспаления в хвосте поджелудочной раздражение брюшины может быть очень слабо выраженным, несмотря на ухудшение процесса, так как прогрессирование его может происходить за счет вовлечения в процесс главным образом забрюшинной клетчатки.

Объективные симптомы острого панкреатита

Окраска кожи, слизистых оболочек при панкреатите бывает всегда бледной, а иногда и цианотичной, что объясняется глубокой интоксикацией больных и затруднением экскурсий диафрагмы. В редких случаях панкреатит с самого начала сопровождается тяжелым поражением печеночной паренхимы с выраженной желтухой. Желтушность склер иногда встречается при наличии холецисто-панкреатитов или при сдавлении холедоха.

Необходимо кратко остановиться на симптомах острого панкреатита, которые обнаруживаются лишь после чревосечения. Речь идет о геморрагическом экссудате и жировых некрозах. Жировые некрозы называются иногда стеариновыми пятнами. По образному выражению, известному в литературе, они являются «указательным пальцем», направляющим руки хирурга к поджелудочной железе. Экссудат может иметь также желчное окрашивание. Жировые некрозы возникают под воздействием панкреатических ферментов на нейтральный жир, расщепляя его на глицерин, жирные кислоты. В дальнейшем глицерин всасывается, а жирные кислоты, соединяясь с кальцием, дают мыла, а с тирозином — кристаллы. Жировые некрозы появляются вследствие действия на жир липазы, уклонившейся от своего физиологического пути. Липаза может попадать в различные отделы брюшной полости при разрушении клеток поджелудочной железы путем прямого контакта, с током крови, током лимфы.

Время появления геморрагического выпота и жировых некрозов неодинаково во всех случаях и зависит от степени разрушения железы, ее особенностей в каждом случае, а также от реактивных и индивидуальных свойств организма.

Из накопленного опыта видно:

появление геморрагического экссудата и очагов жирового некроза у разных больных происходит в разные сроки заболевания;

раньше появляется экссудат, а затем очаги жирового некроза;

экссудат и жировые некрозы вначале появляются в сальниковой сумке, потом в брюшной полости, где жировые некрозы раньше всего отмечаются у корня брыжейки поперечной кишки;

Наиболее раннее появление экссудата в сальниковой сумке отмечено через 4 часа, а очагов жирового некроза в сальниковой сумке — через 9 и 12 часов от начала заболевания. Жировые некрозы в брюшной полости наблюдали через 16 и 23 часа от начала симптомов острого панкреатита.

Сердечно-сосудистая система

Рецепторы внутренних органов при механическом, химическом или термическом раздражении передают импульсы, рефлекторно изменяющие деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем.

Кровяное давление при панкреатите различно, но чаще понижено. В начальных стадиях симптомов острого панкреатита отмечается брадикардия. Позже при тяжелых формах пульс учащен, мягок и мал. Он по частоте не соответствует низкой температуре тела. Сдавление окружающих железу нервных волокон и сплетений (например, при обширном кровоизлиянии), по-видимому, может рефлекторным путем вызвать остановку сердечной деятельности.

Легкие

При тяжелых симптомах острого панкреатита имеются расстройства дыхания — одышка и цианоз. Каких-либо специфических для панкреатических патологоанатомических изменений в органах дыхания не обнаружено.

Лабораторные данные

Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы основана на ряде симптомов, как, например: гликозурия, недостаток ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки и в кале, повышенное количество ферментов в крови, в моче.

Среди множества предложенных реакций, отличающихся как сложностью, так и относительной их ненадежностью, следует отметить метод Вольгемута, представляющий практический интерес. Этот метод был предложен автором (1908) для количественного определения диастатического фермента.

Показателем функционального состояния поджелудочной железы является кривая аминного азота после нагрузки казеином.

Доказано выделение в панкреатическом соке различных красок, мочевой кислоты, пуринов.

Анализ крови

Красная кровь у больных острым панкреатитом не имеет существенных особенностей. В картине белой крови отмечается лейкоцитоз за счет сегментоядерных нейтрофилов и некоторое увеличение палочкоядерных форм. Этот сдвиг нейтрофилов есть при разных патологических состояниях, лишен специфичности.

Диагностическое значение имеет фракционное исследование сахара крови после двойной нагрузки.

Панкреатическая липаза расщепляет жиры на два компонента – глицерин, жирные кислоты. Глицерин абсорбируется, а жирные кислоты соединяются с кальцием сыворотки крови и образуют нерастворимые (кальциевые) мыла, которые клинически проявляются полями жирового некроза. Это приводит к гипокальциемии, появляющейся обычно между 4 и 10-м днем заболевания. Кальций крови ниже 7 мг% имеет плохое прогностическое значение.

При остром воспалении поджелудочной количество панкреатических ферментов крови резко возрастает. Определение ферментов в крови в течение болезни должно повторяться. Наибольшую диагностическую и прогностическую ценность имеет определение амилазы сыворотки крови. Ее повышение в крови можно уловить уже спустя 3—4 часа от начала заболевания. Отсутствие повышения содержания амилазы в крови в первые 4—12 часов заболевания дает основание исключить острое воспаление поджелудочной (кроме варианта с разрушением ткани железы). Прогрессирующая деструкция железы может прекратить поступление ферментов в кровь.

Амилаза очень быстро выводится из организма. Имеется определенная зависимость между содержанием амилазы и состоянием больного. В легких случаях заболевания нормальное количество амилазы в крови восстанавливается в короткий срок.

Диагностическую ценность также имеет увеличение в крови атаксил-резистентной липазы, повышенная концентрация которой в крови держится дольше, чем концентрация амилазы. Этим показателям надо придавать большое значение, но только комплексно с клиническими признаками.

Моча при симптомах острого панкреатита

Наибольшее диагностическое и прогностическое значение при исследовании мочи имеет исследование ее на диастазу. При изучении способности ферментов диффундировать через полупроницаемые оболочки оказалось, что диастаза диффундирует легче липазы, поэтому в начальных стадиях симптомов острого панкреатита, при остром панкреатическом отеке, легче найти диастазу. Появление липазы обусловливается более глубоким поражением органа. Низкие цифры диастазы в моче наблюдаются:

при обширных разрушениях поджелудочной железы

при сморщенной почке (при этом содержание амилазы в крови повышено).

Количество диастазы мочи в норме равно 16—64 единицам, а в крови — 10—20 единицам. При симптомах острого панкреатита количество диастазы в крови, моче резко увеличивается, за исключением больных с обширным разрушением железы. Волнообразное течение симптомов острого панкреатита сопровождается изменениями количества диастазы в крови, моче. Количественное определение диастазы может облегчить диагностику заболевания поджелудочной железы, но и здесь обязательно сочетание клинической картины с данными лаборатории.

Дуоденальное содержимое

Количество панкреатических ферментов в различных порциях дуоденального сока подвержено колебаниям, но в общем при симптомах острого панкреатита этих ферментов в содержимом ДПК меньше, чем в норме. Липолитическая, амилолитическая и триптическая сила дуоденального содержимого снижается. Однако указанные ферменты из дуоденального содержимого полностью не исчезают даже в тяжелых случаях заболевания.

Дополнительные симптомы острого панкреатита

Стеаторея, креаторея и амилорея как симптомы острого панкреатита в начале часто не обнаруживаются, несмотря на большое разрушение железы.

У больных может изменяться электрокардиограмма. Улучшение состояния больного сопровождается ее нормализацией.

Клиническая картина может протекать при наличии всех симптомов острого панкреатита или с преобладанием одних и при отсутствии других. Ни один лабораторный метод не может оцениваться без учета клинической картины.

Использованные источники: ruspromedic.ru

Названия признаков панкреатита в честь докторов

Диагностика патологии процесс не только длительный, но и сложный. У каждого заболевания имеются свои характерные симптомы, при наличии которых можно с уверенностью поставить диагноз. Также выявляется и панкреатит. При подозрении на заболевание врач проводит тщательный опрос пациента и только после этого приступает к его осмотру. При этом внимание обращается не только на внешний вид, но и на результаты пальпации и перкуссии. При этом можно выделить основные симптомы, которые чаще всего появляются при панкреатите и носящие название по имени открывших их врачей.

Характерные признаки панкреатита

При проведении обследования пациента, в первую очередь, оцениваются имеющиеся болевые ощущения, а также изменение ощущений во время пальпации. В связи с этим выделяются следующие характерные признаки:

  • Симптом Воскресенского. Определяется как отсутствие чувствительности биения стенки аорты в области ее соприкосновения с железой. Локализуется точка на 5-6 сантиментов выше пупка и на 4 сантиметра в сторону проекции желчного пузыря. Для того чтобы определить симптом Воскресенского, достаточно по натянутому полотну тонкой одежды сделать скользящее движение от области эпигастрия по направлению к проекции печени. В 70% случаев дает положительный результат при панкреатите. В связи с особенностью проведения признак Воскресенского иногда именуется как «симптом рубашки».
  • Признак Мейо-Робсона определяется как выраженная боль в точке, расположенной в проекции тела и хвоста железы. Для того чтобы найти точку, необходимо мысленно провести линию от пупка до середины нижнего ребра слева. Болевой участок будет располагаться в средней трети этой линии. Выявляется симптом Мейо-Робсона практически в 50% случаев при панкреатите. Определяется легким нажатием на данную точку. Усиление боли указывает на положительный признак Мейо-Робсона.

  • Симптом Керте представляет собой болезненность при пальпации в области, расположенной на пять сантиметров выше пупка по центральной линии. Выявляется в 65% случаев при панкреатите. Помимо этого, признак Керте является положительным при выявлении напряжения мышечных тканей в области эпигастрия
  • Симптом Кача определяется как выраженная болезненность при попытке пропальпировать участок в проекции хвоста железы. Располагается точка Кача в области поперечного отростка восьмого грудного позвонка. Наиболее часто положителен признак при хроническом течении патологии. В некоторых случаях при панкреатите может выявляться в виде повышенной чувствительности кожи в указанной области.
  • Симптом Раздольского чаще выявляется при остром панкреатите. Проявляется в виде резкой боли, возникающей во время перкуссии по коже в области проекции железы. Обусловлен выраженным воспалением брюшины.

Наличие одного из перечисленных признаков является причиной госпитализации пациента с целью последующего обследования.

Дополнительные симптомы

Помимо перечисленного, можно выделить и другие симптомы, названные по фамилиям врачей. Наиболее часто специалисты во время диагностики используют следующие методы:

  • Признак Мондора проявляется чаще при остром панкреатите. Характеризуется появлением темных пятен синего цвета на коже больного. Локализоваться они могут как на теле, так и на лице. Причиной их появления является попадание токсинов, выбрасываемых железой, в кровь и далее в слои кожи.
  • Симптом Гротта проявляется в выраженной болезненности в определенных точках. Каждая из них имеет свое название и является подтверждением наличия воспаления в определенной части железы.

  • Признак Дежардена проявляется в виде боли в точке, расположенной в четырех сантиметрах выше пупка по линии, соединяющей его с подмышечной впадиной справа. При панкреатите положителен в 70% случаев.
  • Воспаление головки железы определяется положительным симптомом в точке Шоффара.
  • При панкреатите нередко определяется положительная реакция при нажатии на точку, расположенную в ямке в области кивательной мышцы. Признак носит название Мюсси-Георгиевского. Появляется он в результате выраженного раздражения брюшины и иррадиации по нервным ветвям диафрагмы.

Важно: симптом Мюсси-Георгиевского может быть положительным при панкреатите, холецистите и прободении язвы, что требует проведения дифференциальной диагностики.

  • Признак Тужилина проявляется появлением бордовых пятен в виде кровоподтеков, размером до четырех миллиметров. Диагностируется, как правило, при рецидиве панкреатита.

Помимо перечисленного, можно выделить и другие симптомы, возникающие при панкреатите. Синюшные пятна большой площади, локализующиеся на боковых поверхностях, носят название признак Грея-Тернера. Если же подобные кровоизлияния локализуются вокруг пупка, то положительным считается симптом Куллена. При панкреатите могут быть не все перечисленные признаки. В то же время, появление двух положительных результатов указывает на наличие воспаления железы. Уточнение локализации и выраженности процесса проводится с помощью инструментальных методов.

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку:

Использованные источники: peptic.ru

Признаки и симптомы заболевания панкреатитом, какое лечение при болезни поджелудочной железы?

Первые признаки панкреатита проявляются у всех пациентов по-разному. Среди самых первых симптомов, указывающих на заболевание поджелудочной железы, следует отметить частые запоры с вздутием. Также могут появляться чувство тяжести и дискомфорт после приема пищи. Некоторые пациенты жалуются на неприятные ощущения в верхней части живота, которые могут сопровождаться слабовыраженной или умеренной болью. Уловить источник боли достаточно сложно, так как покалывающие ощущения могут возникать с любой стороны.

Основные симптомы

Следует различать между собой основные признаки острого и хронического панкреатита. При острой форме заболевания основным симптомом является сильнейшая боль в верхней части живота, которая может отдавать в правое или левое подреберье. Пациенты часто жалуются на боль опоясывающего характера. Больные пытаются снять болезненный приступ анальгетиками и спазмолитиками, но таблетки, как правило, не дают нужный эффект. При остром панкреатите отмечаются симптомы: рвота, расстройство стула, головокружение, сильная слабость. При ультразвуковом исследовании можно наблюдать изменение формы и краев поджелудочной железы, также можно увидеть кисты.

Основными симптомами хронического панкреатита являются боли, которые локализуются в «подложечной» области и могут отдавать в правое или левое подреберье, а также в спину. Опоясывающая боль становится более выраженной после принятия лежачего положения и ослабевает, если сесть или немного наклониться вперед. Среди основных признаков хронического панкреатита можно также отметить боли после приема тяжелой, жирной или острой пищи, частые поносы, тошноту, отрыжку, потерю массы тела и плохой аппетит.

Косвенные симптомы

Косвенные признаки панкреатита можно распознать в ходе лабораторных исследований и УЗИ поджелудочной железы. О ее заболевании могут свидетельствовать такие результаты анализов, как: повышенное содержание сахара в крови, наличие сахара в моче, повышенная скорость оседания эритроцитов, умеренная анемия, нарушение углеводного метаболизма, лейкоцитоз, повышенная активность фермента панкреатического сока в моче и крови.

При проведении ультразвукового исследования поджелудочной железы больного можно наблюдать следующие косвенные симптомы болезни: известковые отложения или камни в поджелудочной, увеличенные размеры железы (головка больше на 3 см, хвост или тело – на 2,5 см), расширенный проток органа.

Внешние симптомы

Внешние признаки хронического панкреатита могут проявляться в виде похудания, шелушения и сухости кожи, желтушности слизистых оболочек и кожного покрова, стоматите или глоссите. Еще одним внешним симптомом заболевания поджелудочной железы является наличие небольших красных пятен на коже, имеющих круглую форму и не исчезающих при надавливании.

Острый панкреатит характеризуется следующими внешними признаками: повышенная потливость, бледный или землисто-серый цвет кожи, обильный налет на языке и заостренные черты лица.

Клинические симптомы

Среди клинических признаков острого панкреатита следует отметить: интенсивную боль в эпигастрии (характер боли внезапный, сильный), не приносящую облегчения рвоту с примесью желчи, при увеличении головки железы наблюдается механическая желтуха. После перенесенного острого панкреатита часто образуются псевдокисты, которые относят к хронической форме заболевания.

Главным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность железы. Это выражается в неспособности органа вырабатывать нужно число пищеварительных ферментов. Основные клинические признаки, характерные для хронического панкреатита: диспепсические расстройства, жирный кал, снижение веса, боли.

Признаки поражения поджелудочной железы

К признакам поражения поджелудочной железы относятся:

  • боли в эпигастрии. Характер боли может быть опоясывающим, отдающим в поясницу, позвоночник или левую лопатку;
  • повышенная кожная чувствительность;
  • «жирный» стул, который с трудом смывается с поверхности унитаза;
  • кашицеобразный обильный стул (до пяти раз в день);
  • серый цвет каловых масс;
  • колики в животе, вздутие;
  • тошнота и тяжесть в желудке после приема острой, жирной или копченой пищи;
  • снижение массы тела;
  • плохой аппетит.
Симптомы раздражения брюшины при панкреатите

При остром панкреатите могут отмечаться симптомы синдрома раздражения брюшины, проявление которых зависит о стадии воспалительного процесса. Чаще всего они встречаются при деструктивных процессах, при экссудации (с содержанием ферментов поджелудочной железы). Раздражение брюшины также связывают с наличием под брюшиной некрозов и кровоизлияний.

Первая помощь и лечение при симптомах болезни поджелудочной железы

При первых признаках заболевания панкреатитом необходимо выполнить следующие действия:

  • безотлагательно вызвать скорую медицинскую помощь, так как любое промедление может закончиться самыми тяжелыми последствиями;
  • не допускать, чтобы больной принимал пищу;
  • если заболевший просит воды, можно дать небольшое количество минеральной воды;
  • на область пупка нужно положить пакет со льдом, завернутый в полотенце;
  • давать спазмолитики лучше не стоит, так как это может «размыть» клиническую картину;
  • больного необходимо уложить на спину или на бок. В большинстве случаев боль сама определяет положение тела. Вполне возможно, что человеку будет намного удобнее просто сесть и немного наклониться вперед;
  • ожидать приезда «скорой помощи».

Лечение панкреатита должно проводиться в стационарных условиях, где врачи примут комплекс необходимых мер и назначат строгую диету. При развитии осложнений при остром панкреатите медики прибегают к хирургическим методам лечения.

Общие принципы лечения при симптомах хронического панкреатита:

  • соблюдение строгой диеты (не допускается прием острой, жирной, копченой пищи, полностью исключается алкоголь);
  • прием обезболивающих лекарств;
  • прием ферментосодержащих препаратов (мезим, креон и т. д.);
  • прием витаминов;
  • лечение сахарного диабета и других эндокринных заболеваний;
  • лечение желчнокаменной болезни.

Если консервативное лечение при симптомах данной болезни поджелудочной железы не дает положительных результатов, пациенту может быть проведена операция (дистальная панкреатэктомия, операция Уиппла или латеральная панкреатоеюностомия), а также эндоскопическое лечение (дренирование псевдокист и т. д.).

Использованные источники: zhkt.guru

kolesnikov-photo.ru

Признаки и симптомы заболевания панкреатитом, какое лечение при болезни поджелудочной железы?

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Первые признаки панкреатита проявляются у всех пациентов по-разному. Среди самых первых симптомов, указывающих на заболевание поджелудочной железы, следует отметить частые запоры с вздутием. Также могут появляться чувство тяжести и дискомфорт после приема пищи. Некоторые пациенты жалуются на неприятные ощущения в верхней части живота, которые могут сопровождаться слабовыраженной или умеренной болью. Уловить источник боли достаточно сложно, так как покалывающие ощущения могут возникать с любой стороны.

Следует различать между собой основные признаки острого и хронического панкреатита. При острой форме заболевания основным симптомом является сильнейшая боль в верхней части живота, которая может отдавать в правое или левое подреберье. Пациенты часто жалуются на боль опоясывающего характера. Больные пытаются снять болезненный приступ анальгетиками и спазмолитиками, но таблетки, как правило, не дают нужный эффект. При остром панкреатите отмечаются симптомы: рвота, расстройство стула, головокружение, сильная слабость. При ультразвуковом исследовании можно наблюдать изменение формы и краев поджелудочной железы, также можно увидеть кисты.

Основными симптомами хронического панкреатита являются боли, которые локализуются в «подложечной» области и могут отдавать в правое или левое подреберье, а также в спину. Опоясывающая боль становится более выраженной после принятия лежачего положения и ослабевает, если сесть или немного наклониться вперед. Среди основных признаков хронического панкреатита можно также отметить боли после приема тяжелой, жирной или острой пищи, частые поносы, тошноту, отрыжку, потерю массы тела и плохой аппетит.

Косвенные симптомы

Косвенные признаки панкреатита можно распознать в ходе лабораторных исследований и УЗИ поджелудочной железы. О ее заболевании могут свидетельствовать такие результаты анализов, как: повышенное содержание сахара в крови, наличие сахара в моче, повышенная скорость оседания эритроцитов, умеренная анемия, нарушение углеводного метаболизма, лейкоцитоз, повышенная активность фермента панкреатического сока в моче и крови.

При проведении ультразвукового исследования поджелудочной железы больного можно наблюдать следующие косвенные симптомы болезни: известковые отложения или камни в поджелудочной, увеличенные размеры железы (головка больше на 3 см, хвост или тело – на 2,5 см), расширенный проток органа.

Внешние признаки хронического панкреатита могут проявляться в виде похудания, шелушения и сухости кожи, желтушности слизистых оболочек и кожного покрова, стоматите или глоссите. Еще одним внешним симптомом заболевания поджелудочной железы является наличие небольших красных пятен на коже, имеющих круглую форму и не исчезающих при надавливании.

Острый панкреатит характеризуется следующими внешними признаками: повышенная потливость, бледный или землисто-серый цвет кожи, обильный налет на языке и заостренные черты лица.

Клинические симптомы

Среди клинических признаков острого панкреатита следует отметить: интенсивную боль в эпигастрии (характер боли внезапный, сильный), не приносящую облегчения рвоту с примесью желчи, при увеличении головки железы наблюдается механическая желтуха. После перенесенного острого панкреатита часто образуются псевдокисты, которые относят к хронической форме заболевания.

Главным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность железы. Это выражается в неспособности органа вырабатывать нужно число пищеварительных ферментов. Основные клинические признаки, характерные для хронического панкреатита: диспепсические расстройства, жирный кал, снижение веса, боли.

Признаки поражения поджелудочной железы

К признакам поражения поджелудочной железы относятся:

  • боли в эпигастрии. Характер боли может быть опоясывающим, отдающим в поясницу, позвоночник или левую лопатку;
  • повышенная кожная чувствительность;
  • «жирный» стул, который с трудом смывается с поверхности унитаза;
  • кашицеобразный обильный стул (до пяти раз в день);
  • серый цвет каловых масс;
  • колики в животе, вздутие;
  • тошнота и тяжесть в желудке после приема острой, жирной или копченой пищи;
  • снижение массы тела;
  • плохой аппетит.

При остром панкреатите могут отмечаться симптомы синдрома раздражения брюшины, проявление которых зависит о стадии воспалительного процесса. Чаще всего они встречаются при деструктивных процессах, при экссудации (с содержанием ферментов поджелудочной железы). Раздражение брюшины также связывают с наличием под брюшиной некрозов и кровоизлияний.

Первая помощь и лечение при симптомах болезни поджелудочной железы

При первых признаках заболевания панкреатитом необходимо выполнить следующие действия:

  • безотлагательно вызвать скорую медицинскую помощь, так как любое промедление может закончиться самыми тяжелыми последствиями;
  • не допускать, чтобы больной принимал пищу;
  • если заболевший просит воды, можно дать небольшое количество минеральной воды;
  • на область пупка нужно положить пакет со льдом, завернутый в полотенце;
  • давать спазмолитики лучше не стоит, так как это может «размыть» клиническую картину;
  • больного необходимо уложить на спину или на бок. В большинстве случаев боль сама определяет положение тела. Вполне возможно, что человеку будет намного удобнее просто сесть и немного наклониться вперед;
  • ожидать приезда «скорой помощи».

Лечение панкреатита должно проводиться в стационарных условиях, где врачи примут комплекс необходимых мер и назначат строгую диету. При развитии осложнений при остром панкреатите медики прибегают к хирургическим методам лечения.

Общие принципы лечения при симптомах хронического панкреатита:

  • соблюдение строгой диеты (не допускается прием острой, жирной, копченой пищи, полностью исключается алкоголь);
  • прием обезболивающих лекарств;
  • прием ферментосодержащих препаратов (мезим, креон и т. д.);
  • прием витаминов;
  • лечение сахарного диабета и других эндокринных заболеваний;
  • лечение желчнокаменной болезни.

Если консервативное лечение при симптомах данной болезни поджелудочной железы не дает положительных результатов, пациенту может быть проведена операция (дистальная панкреатэктомия, операция Уиппла или латеральная панкреатоеюностомия), а также эндоскопическое лечение (дренирование псевдокист и т. д.).

zhkt.guru

Симптомы панкреатита по авторам

Современные доктора выставляют диагноз острого панкреатита на основании жалоб, анамнеза, осмотра, анализов и инструментальных исследований. В каждой городской поликлинике, а также в приемном отделении больниц есть лаборатория и аппарат ультразвуковой диагностики, не говоря про магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Поэтому врачи при выставлении диагноза отдают приоритет именно объективным данным. Однако, еще полвека назад для выставления острого панкреатита использовались только уши и руки врача. Тщательный собранный анамнез и пальпация (ощупывание) живота гарантировали правильную диагностику. Поэтому многие хирурги и анатомы подробно описывали признаки панкреатита, называя характерные симптомы своими именами. В этой статье познакомимся с «именными признаками болезни».

Рекомендуем к ознакомлению: какие анализы сдают чтобы проверить поджелудочную железу.

Воскресенский

В норме поджелудочная железа у человека не прощупывается. На передней брюшной стенке, в месте, куда проецируется панкреас, у людей нормального и астеничного телосложения можно определить только пульсацию аорты (крупного сосудистого ствола, лежащего на позвоночнике). Знаменитый хирург Воскресенский заметил, что у пациентов с панкреатитом эта пульсация исчезает. Дело в том, что во время острого воспаления развивается отек тканей железы и пространства, расположенного за брюшиной. Через это уплотнение не передается пульс аорты. Диагноз можно считать подтвержденным.

Такой признак не является объективными. У тучных больных определить пульсацию аорты довольно трудно – мешает толстый слой подкожно-жировой клетчатки. Поэтому пациентам с большой массой тела такая диагностика не подходит.

Мейо-Робсон

При остром панкреатите появляется болезненность в зоне левого реберно-позвоночного угла. Такие симптомы положительны в 45% случае при приступе болезни. Эта точка является проекцией зоны хвоста железы на позвоночник. Ведь анатомически сама железа проецируется на уровне 1 поясничного позвонка, причем головка лежит справа от позвоночника, тело прилегает к столбу, а хвост находится слева.

На передней брюшной стенке также локализуется точка Мейо-Робсона. Для ее обнаружения нужно провести линию от пупка до середины левой реберной дуги. На границе наружной и средней трети этой линии можно прощупать боль при остром панкреатите.

Таким образом, при поражении хвоста органа болезненность можно определить по передней и задней поверхности туловища. Однако, при воспалении зоны тела и головки симптомы Мейо-Робсона будут отрицательными.

Керте

Этот врач заметил, что во время панкреатита появляется напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность в области левого подреберья (на 5 см выше пупка). Это обусловлено тем, что организм сохраняет себя от болезненного воздействия на пострадавший орган, напрягая мышечную ткань в проекции поражения. Такие симптомы встречаются довольно часто. У 60-70% больных можно выявить этот признак.

Рекомендуем ознакомиться: стадии панкреатита (начальная и обостренная).

Раздольский

Этот признак острого панкреатита определяется при перкуссии (постукивании пальцами) над проекцией поджелудочной железы. При этом у больного появляется резкая нестерпимая боль. Она обусловлена раздражением и колебанием воспаленной брюшины, которое производят пальцы. Как правило, синдром Раздольского отсутствует при легких формах воспаления. Обычно симптомы раздражения брюшины появляются при массивном выходе ферментов в кровь.

Мондор

При тяжелых формах острого панкреатита появляются симптомы поражения капилляров. Симптомы Мондора характеризуются появлением цианотичных пятен на лице и туловище. Чем массивнее поражение железы, тем большее количество синяков возникает. Обычно такая клиническая картина сочетается с болями в животе.

Цианоз лица связан с тяжелой интоксикацией. Эти признаки при остром панкреатите свидетельствуют о массивном поражении ткани. Скорее всего, при ультразвуковой диагностике врач увидит множественные зоны некроза. Симптом Мондора указывает доктору на необходимость госпитализации больного сразу в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Холстед

Еще один достоверный признак деструктивных форм острого панкреатита описал американский хирург Холстед. Он заметил, что у больных с тяжелыми формами некроза тканей органа появляются синюшные пятна живота. Возникновение кровоподтеков связано с поражение капилляров кожи ферментами поджелудочной железы. В результате массивного выброса из панкреас биологически активные вещества не только попадают в кровь, но и пропитывают окружающую ткань. При этом они оказывают разрушающее действие на сосудистую стенку, провоцируя образование мелких кровоизлияний. Локализация пятен может быть различной. Иногда зона кровоподтека повторяет контур поджелудочной железы.

Куллен

Похожие признаки деструктивного острого панкреатита описывал врач Куллен. Он заметил, что кровоподтеки локализуются вокруг пупка.

Знание симптомов по авторам не только обеспечивает врачу академические знания материала, но и позволяет определять тяжелые формы болезни без дополнительной диагностики. Ведь имея в виду такие признаки можно без промедления начинать терапию болезни, не затрачивая много времени на инструментальные исследования. Чем быстрее начато лечение острого панкреатита, тем меньше будут зоны некроза в железе. Своевременная терапия служит гарантией благоприятного течения этой болезни.

Грей-Тернер

Этот признак тоже появляется при некрозах поджелудочной железы. Геморрагическая форма острого панкреатита чаще вызывает появление синяков на боковой поверхности живота. Такие поражения очень похожи на удары тупым предметом. В любом случае при диагностике острого состояния нужно уточнять наличие травмы.

podzhelud.ru

Симптом Мейо-Робсона при панкреатите: признаки и описание

В мире скоростей, стрессов и фаст-фуда организму человека приходится непросто. Испытывая колоссальные нагрузки, тело часто дает сбой и обнаруживаются серьёзные заболевания, которых, при желании, можно было избежать. К примеру, панкреатит – распространенная болезнь 21 века, появляется, главным образом, по вине самого человека. Включает воспаление тканей поджелудочной железы, проявляющееся острыми и ноющими болями, нарушением стула, потерей веса и рвотой. Возникает часто из-за неправильного питания, алкогольной интоксикации, последствий перенесенных инфекций и травм. Поджелудочная железа участвует в процессе переваривания пищи и эндокринной системе, сбой работы органа негативно сказывается на организме человека.

Различают острое и хроническое течение панкреатита. При любом проявлении болезни назначается соответствующее лечение в комплексе с антибиотиками, строгая диета, на тяжёлых стадиях возможно оперативное вмешательство. Лечение и восстановление проходят под строгим контролем лечащего врача. Самолечение панкреатита недопустимо.

Диагностирование заболевания

По общим признакам недомогания невозможно немедленно поставить диагноз и утверждать, что налицо непременно панкреатит. Помимо формы протекания заболевания известно несколько типов панкреатита с осложнениями разного рода. Для постановки диагноза проводится тщательное исследование. Потребуется сдать анализы, провести УЗИ обследование и полный осмотр пациента.

Осмотр проводится способом пальпации по установленной методике. Основывается способ на ощущении человеком боли в определённых местах во время пальпации и перкуссии исследуемого участка, для каждого случая характерны особенные симптомы. Симптомы панкреатита именуют по авторам, названы в честь докторов, исследовавших указанные признаки: симптом Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Кача, Раздольского, Мондора.

Принцип пальпации при панкреатите

Подобным способом пользуются с середины 20 века, когда отсутствовала возможность использовать специальное оборудование для диагностики, врачи доверяли своим пальцам во время осмотра. И теперь пальпация и перкуссия включаются в комплекс исследования для постановки диагноза.

У здорового человека поджелудочную железу невозможно пальпировать. Помогут единственно отличные знания анатомического строения организма человека. Можно почувствовать пульсацию аорты на передней брюшной стенке при осмотре, крупного сосудистого ствола, лежащего на позвоночнике. При пальпации и перкуссии в области поджелудочной железы требуется наблюдать за изменением характера боли пациента.

Признаки панкреатита по авторам

По характерным признакам выявляют, насколько развита болезнь, определяют форму протекания. Вкратце рассмотрим подробнее.

  • Симптом Мондора. Признак характерен при остром панкреатите. Проявляется в виде темно-синих пятен на коже, причем пятна располагаются по телу человека, даже на лице. Сопровождаются синяки сильными болями в животе. Происходит подобное из-за выброса железой токсинов, первоначально в кровь, потом в толщу кожи. На лице темные пятна говорят о появлении интоксикации и серьёзности заболевания, когда требуется оперативное вмешательство.
  • Симптом Раздольского. Признак выявляет острый панкреатит с явным воспалением брюшины. При постукивании пальцами по коже в зоне проекции железы, пациент будет чувствовать резкую боль. Объясняется симптом раздражающим действием пальцев на воспаленную брюшину. При легкой стадии развития заболевания синдром может не проявляться.
  • Симптом Воскресенского. Используется для выявления диагноза при остром панкреатите. Смысл заключается в характерном признаке: при осмотре не будет чувствоваться пульсация зоны брюшной аорты в месте пересечения с поджелудочной железой. Эта точка расположится выше пупка примерно на 5 см, сместившись в сторону желчного пузыря на 3-4 см. Достаточно провести легким плавным движением по натянутой ткани от зоны эпигастрия по направлению к печени. Биение не будет прощупываться. Происходит по причине произошедшего при воспалении отёка железы. В области брюшины появляется уплотнение, через которое не прощупывается пульс. Людям с большой массой тела метод не подойдет, жировая прослойка не позволяет правильно провести пальпацию.
  • Симптом Кача. Характерен при панкреатите хронической формы. При пальпации проекции хвоста органа появятся явные болезненные ощущения, не дающие возможности продолжить осмотр. Точка Кача находится в зоне поперечного отростка восьмого грудного позвонка. В указанном месте могут проявится признаки чувствительности кожи.
  • Симптом Керте. Характерен для подтверждения острого панкреатита. Объясняется возникновением напряжения у мышц передней брюшной стенки, появлением боли при ощупывании пальцами в зоне левого подреберья, выше пупка на 5 см. Происходят действия из-за защитных свойств организма в попытке спрятать орган под напряженной тканью в области воспаления. Это достаточно распространенный симптом.
  • Симптом Мейо-Робсона. Рассмотрим метод подробнее.

Симптом Мейо-Робсона

Подобный признак проявляется при остром панкреатите, во время приступа, однако выявляется не у каждого больного. Симптом обнаруживается в виде резкой боли при нажатии на точку Мейо-Робсона, обнаруживают её положение определённым образом:

  • точка находится в проекции тела и хвоста поджелудочной железы;
  • визуально проводим черту от пупка вверх до центра нижнего ребра с левой стороны;
  • источник боли локализуется в средней трети проведенной черты.

Если поражен хвост поджелудочной железы, болевые ощущения появятся в передней либо задней стороне туловища, в прочих случаях метод не работает.

Этот именной синдром подробно изучил и научно обосновал английский хирург Артур Уильям Мейо-Робсон в начале 20 века. Помимо симптома, врачом изучено много тем, касающихся заболеваний внутренних органов, вошедших в основу методики лечения.

В статье перечислены основные авторские признаки панкреатита. Известны и дополнительные симптомы проявления заболевания. Как правило, обнаружение хотя бы двух симптомов при осмотре становится основанием для приёма больного в стационар и проведения соответствующего лечения.

gastrotract.ru

Названия признаков панкреатита в честь докторов

Диагностика патологии процесс не только длительный, но и сложный. У каждого заболевания имеются свои характерные симптомы, при наличии которых можно с уверенностью поставить диагноз. Также выявляется и панкреатит. При подозрении на заболевание врач проводит тщательный опрос пациента и только после этого приступает к его осмотру. При этом внимание обращается не только на внешний вид, но и на результаты пальпации и перкуссии. При этом можно выделить основные симптомы, которые чаще всего появляются при панкреатите и носящие название по имени открывших их врачей.

Сбор анамнеза и тщательный осмотр пациента позволяют выявить симптомы панкреатита

Характерные признаки панкреатита

При проведении обследования пациента, в первую очередь, оцениваются имеющиеся болевые ощущения, а также изменение ощущений во время пальпации. В связи с этим выделяются следующие характерные признаки:

  • Симптом Воскресенского. Определяется как отсутствие чувствительности биения стенки аорты в области ее соприкосновения с железой. Локализуется точка на 5-6 сантиментов выше пупка и на 4 сантиметра в сторону проекции желчного пузыря. Для того чтобы определить симптом Воскресенского, достаточно по натянутому полотну тонкой одежды сделать скользящее движение от области эпигастрия по направлению к проекции печени. В 70% случаев дает положительный результат при панкреатите. В связи с особенностью проведения признак Воскресенского иногда именуется как «симптом рубашки».
  • Признак Мейо-Робсона определяется как выраженная боль в точке, расположенной в проекции тела и хвоста железы. Для того чтобы найти точку, необходимо мысленно провести линию от пупка до середины нижнего ребра слева. Болевой участок будет располагаться в средней трети этой линии. Выявляется симптом Мейо-Робсона практически в 50% случаев при панкреатите. Определяется легким нажатием на данную точку. Усиление боли указывает на положительный признак Мейо-Робсона.
Боль в средней трети воображаемой линии — признак панкреатита
  • Симптом Керте представляет собой болезненность при пальпации в области, расположенной на пять сантиметров выше пупка по центральной линии. Выявляется в 65% случаев при панкреатите. Помимо этого, признак Керте является положительным при выявлении напряжения мышечных тканей в области эпигастрия
  • Симптом Кача определяется как выраженная болезненность при попытке пропальпировать участок в проекции хвоста железы. Располагается точка Кача в области поперечного отростка восьмого грудного позвонка. Наиболее часто положителен признак при хроническом течении патологии. В некоторых случаях при панкреатите может выявляться в виде повышенной чувствительности кожи в указанной области.
  • Симптом Раздольского чаще выявляется при остром панкреатите. Проявляется в виде резкой боли, возникающей во время перкуссии по коже в области проекции железы. Обусловлен выраженным воспалением брюшины.
В стационаре уточнят диагноз и назначат необходимое лечение панкреатита

Наличие одного из перечисленных признаков является причиной госпитализации пациента с целью последующего обследования.

Дополнительные симптомы

Помимо перечисленного, можно выделить и другие симптомы, названные по фамилиям врачей. Наиболее часто специалисты во время диагностики используют следующие методы:

  • Признак Мондора проявляется чаще при остром панкреатите. Характеризуется появлением темных пятен синего цвета на коже больного. Локализоваться они могут как на теле, так и на лице. Причиной их появления является попадание токсинов, выбрасываемых железой, в кровь и далее в слои кожи.
  • Симптом Гротта проявляется в выраженной болезненности в определенных точках. Каждая из них имеет свое название и является подтверждением наличия воспаления в определенной части железы.
Симптоматика панкреатита может быть очень многообразной
  • Признак Дежардена проявляется в виде боли в точке, расположенной в четырех сантиметрах выше пупка по линии, соединяющей его с подмышечной впадиной справа. При панкреатите положителен в 70% случаев.
  • Воспаление головки железы определяется положительным симптомом в точке Шоффара.
  • При панкреатите нередко определяется положительная реакция при нажатии на точку, расположенную в ямке в области кивательной мышцы. Признак носит название Мюсси-Георгиевского. Появляется он в результате выраженного раздражения брюшины и иррадиации по нервным ветвям диафрагмы.

Важно: симптом Мюсси-Георгиевского может быть положительным при панкреатите, холецистите и прободении язвы, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Дополнительные исследования помогут подтвердить или опровергнуть диагноз
  • Признак Тужилина проявляется появлением бордовых пятен в виде кровоподтеков, размером до четырех миллиметров. Диагностируется, как правило, при рецидиве панкреатита.

Помимо перечисленного, можно выделить и другие симптомы, возникающие при панкреатите. Синюшные пятна большой площади, локализующиеся на боковых поверхностях, носят название признак Грея-Тернера. Если же подобные кровоизлияния локализуются вокруг пупка, то положительным считается симптом Куллена. При панкреатите могут быть не все перечисленные признаки. В то же время, появление двух положительных результатов указывает на наличие воспаления железы. Уточнение локализации и выраженности процесса проводится с помощью инструментальных методов.

Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку:

peptic.ru

Симптомы и диагностика острого панкреатита

Клиническая картина острого панкреатита определяется степенью морфологического изменения ткани поджелудочной железы, конкретных механизмов патогенеза болезни у данного пациента, реактивностью организма, полом и возрастом больного. Больные острым панкреатитом — люди работоспособного возраста — 30 — 60 лет, причем женщин, больных острым панкреатитом, в 2 раза больше, чем мужчин.

Развитию приступа болезни в 20 — 60 % случаев могут предшествовать продромальные явления: небольшие боли в животе, диспепсические расстройства. Скорее всего, эти явления относятся к больным, у которых имеет место обострение панкреатита.

На уровне участковой службы, службы скорой помощи диагностика острого панкреатита остается плохой; больного приводят в стационар с диагнозом — отравление, гастрит, прободная язва, холецистит, аппендицит, внематочная беременность, острая кишечная непроходимость.

Нередко только выявление амилазурии обращает внимание врача на истинный диагноз. Ведущими клиническими признаками острого панкреатита являются опоясывающая боль в животе и неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Обнаружение повышенной активности амилазы в моче составляет третий симптом классической триады острого панкреатита, издавна известной врачам.

Боль в животе при панкреатите

Боль при остром панкреатите может быть острой, сверлящей, пронизывающей, постоянной и приступообразной, изматывающей, мучительной, сильной до помутнения сознания. Нередко больные в поисках удобной позы, как будто несколько уменьшающей боль, занимают коленно-локтевое положение, имитируя позу больных с артериомезентериальной непроходимостью, либо застывают в положении на левом боку с поджатыми к подбородку коленями, как при прободной язве желудка.

Боль при остром панкреатите локализуется чаще всего в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирует в левую половину шеи, левую руку и лопатку, как при стенокардии, либо в область между лопатками, как при рецидиве язвенной болезни. По мере прогрессирования процесса болезненность распространяется на весь живот, который вместе с тем остается мягким, чего не бывает, в частности, при прободении язвы. Уже много позже живот становится вздутым, причем это вздутие сначала располагается в эпигастральной области, затем распространяется на весь живот. Метеоризм обусловлен парезом желудочно-кишечного тракта, особенно поперечной ободочной кишки, наступающим рефлекторно и вследствие перехода воспалительного отека с поджелудочной железы на брыжейку.

Обследование живота

При аускультации живота часто отмечается «молчащий» паретичный кишечник. При пальпации живот оказывается болезненным и мягким.

Симптомы раздражения брюшины при остром панкреатите встречаются с неодинаковой частотой в зависимости от прогрессирования воспалительного процесса. Наиболее часто они встречаются при деструктивных процессах, при образовании в брюшной полости экссудата, часто геморрагического, содержащего ферменты поджелудочной железы, что и вызывает раздражение брюшины. Появление экссудата связано с экстравазацией в брюшную полость богатой ферментами лимфы, образование которой при панкреатите повышено. Этому способствует и развивающееся при данном заболевании повышение портального венозного давления, воздействия на брюшину панкреатического сока, появляющегося в результате разрыва долек и мелких панкреатических протоков железы. Раздражение брюшины связано также с наличием под париетальной и висцеральной брюшиной жировых некрозов и кровоизлияний.

Симптомы острого панкреатита по авторам

Частым признаком острого панкреатита является симптом Керте — поперечная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, соответствующее проекции поджелудочной железы. Встречается он с различной частотой — от 20 до 83 %.

В 45 % случаев встречается симптом Мейо-Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Если при этом имеется иррадиация в левую лопатку (симптом Кача — Мейо-Робсона), то это указывает на поражение хвостового отдела поджелудочной железы.

При диагностике острого панкреатита имеет значение определение пульсации брюшной аорты над пупком, которая исчезает от сдавления аорты отечной железой (симптом Воскресенского). Этот симптом встречается в 60 т-85 % наблюдений. Пульсация брюшной аорты может не определяться при опухолях поджелудочной железы, у тучных лиц, при метеоризме или напряжении передней брюшной стенки.

Известное значение в клинике и диагностике заболевания имеют симптомы Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище, цианоз лица, сочетающийся с болями в животе и признаками раздражения брюшины; Галштедта;— цианоз кожи живота; Турнера — цианоз боковых поверхностей живота; Лагерлефа — общий цианоз лица и конечностей; Девиса — цианоз живота, петехии на ягодицах и буроватая окраска кожи ниже ребер сзади; Гюллена -1- желтушность вокруг пупка. Частота и значимость всех этих симптомов невелика, встречаются они в 2 — 45 % от всех наблюдений. Выражены эти симптомы при тяжелых формах панкреатита, сопровождающихся резкими сосудистыми расстройствами.

Вторым после болевого синдрома при остром панкреатите являются диспепсические расстройства — рвота, отрыжка, тошнота, метеоризм, задержка стула и газов.

Рвота при панкреатите

Рвота — постоянный симптом острого панкреатита. Она встречается у 80 —90 % больных. Как правило, рвота наступает вскоре после появления болей и реже предшествует им. Вначале приступа рвота бывает малыми количествами, затем она становится многократной, изнуряющей, неукротимой, не приносящей облегчения больным. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизь и желчь. Реже рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», иногда содержат примесь крови, и реакция Грегерсена бывает положительной. Частая рвота приводит к гипохлоремии.

Вначале рвота носит рефлекторный характер. В дальнейшем она связана с парезом желудочно-кишечного тракта и распространением отека на чревное сплетение и корень брыжейки. При этом при прогрессировании воспалительного процесса в поджелудочной железе особенно нарушается функция поперечной ободочной кишки. Появляются признаки динамической кишечной непроходимости, отрыжка, сменяющаяся икотой, вздутие живота, задержка стула.

Высокая температура

Температура тела в начале заболевания острым панкреатитом у большинства бывает нормальной или субфебрильной. Повышение ее наступает в последующие дни, что свидетельствует о присоединении инфекции и появлении осложнений. Иногда появляется озноб.

Изменения кожи

У больных с тяжелым течением острого панкреатита наблюдаются изменения со стороны кожи и слизистой оболочки лица. Бледный, синюшный или желтушный цвет лица наблюдается у 40 % больных. Желтушность склер отмечается у 15 % пациентов.

При остром панкреатите, как и при других острых заболеваниях органов брюшной полости, практически все системы вовлекаются в патологический процесс.

Пульс, давление

Различные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде кожных сосудистых изменений щ это экстравазаты, локальный отек кожи.

Пульс при остром панкреатите является показателем тяжести процесса. В начальной стадии заболевания наблюдается брадикардия, переходящая в тахикардию. Брадикардия связана с воздействием продуктов распада на нервные окончания блуждающего нерва, а тахикардия есть результат токсического воздействия на организм всасываемых продуктов распада железы. Более постоянной и закономерной является тахикардия. При прогрессировании заболевания и появлении панкреонекроза пульс становится частым (до 120—140 ударов) и слабого наполнения.

Артериальное давление в начале заболевания может повышаться, что характерно для других острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Объясняют временную артериальную гипертензию спазмом сосудов почек. При тяжелой форме панкреатита, протекающего с осложнениями, наоборот, развивается коллапс, который характеризуется цианозом, липким потом, похолоданием конечностей, появлением нитевидного пульса и падением давления.При остром панкреатите отмечаются изменения со стороны сердца. Жалобы больных — на боли в левой половине грудной клетки; выявление ослабленных сердечных тонов и тахикардии вынуждает дифференцировать острый панкреатит от инфаркта миокарда.

Ухудшение функции миокарда проявляется на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов Р и R, комплекса и изменения интервала РQ.

Все эти изменения имеют рефлекторный характер, стихание острого процесса приводит к улучшению электрокардиографических показателей, обострение процесса в железе — к их ухудшению. Обратимость этих проявлений свидетельствует о рефлекторном характере кардиографических изменений.

Важным фактором нарушения гемодинамики при остром панкреатите является снижение ОЦК — гиповолемия.

Большое значение в развитии гемодинамических нарушений при остром панкреатите имеют и электролитные нарушения, особенно выраженные при многократной рвоте.

Если сердечно-сосудистая система отражает тяжесть изменений в поджелудочной железе, то дыхательная система нередко вторично вовлекается в патологический процесс. Прежде всего вовлекается диафрагма, в результате затрудняется ее экскурсия. Высокое стояние диафрагмы приводит к поверхностному, частому дыханию. В плевральных полостях появляется выпот, чаще в левой стороне. В 7 % случаев в легких появляются хрипы, что указывает на возможность возникновения пневмонии уже к моменту госпитализации. Легочные осложнения среди оперированных больных встречаются от 15 до 35 %.

Поражение внутренних органов — почек, мозга

Характерны для острого поражения поджелудочной железы изменения почек, которые связаны с токсическим поражением органа. При этом наблюдаются дистрофические и некробиотические изменения в клубочках и канальцах.

Развитие острого панкреатита сопровождается нарушениями со стороны центральной нервной системы. Описаны психические расстройства — бред, галлюцинации, потеря ориентации. Психические нарушения возникают чаще у алкоголиков на 2 —3-й день заболевания и бесследно проходят после разрешения болезни. Известны наблюдения, когда больные острым панкреатитом поступают с психозами и в течение длительного времени, при интенсивном комплексном лечении, не выходят из психического расстройства.

Данные анализов при остром панкреатите

Учитывая относительную скудность клинических симптомов, при остром панкреатите приобретают определенное значение лабораторные методы диагностики.

Большинство лабораторных методов исследования не являются патогномоничными для острого панкреатита. Низкие цифры гемоглобина, ниже 96,0 г/л, отмечаются у 5 % больных, свыше 128,0 г/л — у 23 %. По мере нарастания интоксикации развивается анемия. Лейкограмма почти всегда изменяется. У больных отмечается умеренный лейкоцитоз 12,0*109/л (67,1 %), гиперлейкоцитоз (свыше 12,0*109/л) встречается у 40 %, преимущественно у больных панкреонекрозом.

Лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево при нормальном количестве лейкоцитов, что указывает на интоксикацию и слабую сопротивляемость организма. Резко выраженный сдвиг лейкограммы влево наблюдается в 13 %, умеренный сдвиг — в 50 % случаев.

Одновременно с изменениями морфологического состава крови наблюдается увеличение СОЭ, более выраженное при отечных формах.

Биохимические показатели, как и другие лабораторные данные, не являются решающими в диагностике острого панкреатита. Некоторые из них являются вспомогательными в силу определенной специфичности.

При остром панкреатите страдает функция печени. Наиболее чувствительны гепатоциты, что проявляется изменением аминотрансфераз крови в сторону повышения их активности. Однако чаще повышение активности аминотрансфераз отмечается при холецистопанкреатите. Исследование билирубина используют для диагностических целей и уточнения тяжести патологического процесса в железе. Высокие цифры билирубина характерны, когда отечная головка поджелудочной железы сдавливает общий желчный проток. Повышение содержания билирубина отмечается при сочетании панкреатита с холециститом.

Наиболее изучена при панкреатите углеводная функция печени. В 7 % случаев наблюдается гипогликемия, которая объясняется раздражением островкового аппарата поджелудочной железы. Гипогликемия является чаще всего результатом деструктивного процесса в железе или желчном пузыре.

Для изучения амилолитической активности поджелудочной железы исследуют амилазу крови и мочи. При этом имеет значение не столько высокое содержание амилазы, сколько динамика изменения величины содержания фермента. Продолжительность повышенной амилазурии зависит от формы и тяжести заболевания. Обычно при отечной форме она держится 2 — 4 дня, при деструктивных соответствует тяжести состояния, увеличивается при обострении процесса. Отсутствие увеличения амилазы не исключает острый панкреатит. Амилаза 128 — 256 ед. может считаться достоверной только при наличии клинических признаков и отмечается у 30 % больных. Более высокие цифры амилазы могут считаться достоверными и специфичными. Показатели амилазы свыше 2048 ед. встречаются у 8 % пациентов. Степень повышения амилазы не всегда соответствует тяжести процесса. Зависит она от многих причин: функционального состояния железы, почек, нарушения всасывания ферментов из брюшной полости, локализации патологического процесса. Поражение хвоста поджелудочной железы чаще сопровождается низкими цифрами амилазы. Амилаза в экссудате брюшной полости встречается более стабильно. Пункция брюшной полости является безопасным методом, у женщин пункция может проводиться через задний свод влагалища.

Определенную диагностическую роль играет исследование липазы в крови и моче, дуоденальном и панкреатическом соке.

Достоверность результатов увеличивается, если определять амилазу и липазу. Липаза выявляется при патологии поджелудочной железы чаще и раньше и держится продолжительнее, чем амилаза. Одновременно отмечаются высокие цифры липазы при опухолях железы, когда амилаза остается неизменной.

Определение трипсина важно для решения вопроса о назначении антиферментов. Сывороточный трипсин повышается при панкреатитах и злокачественных опухолях железы, при этом нередко происходит изменение соотношения сывороточного трипсина и ингибитора трипсина. Эти процессы характерны для хронического панкреатита.

У ряда больных активность ферментов может оказаться нормальной (позднее поступление, пожилой возраст, печеночная недостаточность, тотальный панкреонекроз или хроническая форма заболевания). Комплексная оценка результатов клинического и лабораторного исследований позволяет установить правильный диагноз. Показатели активности панкреатических ферментов не характеризуют тяжесть морфологических изменений поджелудочной железы и не всегда могут иметь большое диагностическое значение.

Острый панкреатит, особенно его деструктивные формы, оказывает влияние на показатели периферической крови: снижение числа эритроцитов (25 % больных), лейкоцитоз (50 — 75 % больных) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (50 % больных). Степень сдвига влево лейкоцитарной формулы пропорциональна степени морфологического поражения поджелудочной железы. Эта же закономерность была отмечена в отношении СОЭ, других гематологических показателей.

Тяжелое состояние больного острым панкреатитом ограничивает применение в 1 — 2-е сутки дополнительных методов исследования (эндоскопия, рентгеноконтрастные методики, лапароскопия и др.).

При осмотре больного в рентгеновском кабинете в первые 12 ч цосле поступления выявляют косвенные признаки заболевания.

Обзорное рентгенологическое исследование дает возможность выявить вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобие), сегментарный метеоризм, высокое стояние диафрагмы. После стихания остроты заболевания (5 —7-е сутки) можно сделать больному дуоденографию, при которой можно выявить развернутость дуоденальной дуги, дуоденостаз, сопутствующую патологию других органов (дуоденальную язву, гастрит, дуоденит). При контрастном исследовании желчных путей (10-е сутки) можно обнаружить наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках, явившихся причиной острого панкреатита.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита

При резких болях в животе острый панкреатит дифференцируют от острого холецистита, прободной язвы, кишечной непроходимости, острого аппендицита, тромбоза сосудов брыжейки, пневмонии и инфаркта миокарда.

Острый холецистит, так же как и панкреатит, начинаясь с болей в верхней половине живота и рвоты, имеет вместе с тем ряд особенностей. Боль при холецистите локализуется больше в правом подреберье и иррадиирует в область правой ключицы; боль при остром панкреатите локализуется в эпигастральной области и чаще иррадиирует в спину и область левой ключицы либо за грудину, что может провоцировать стенокардию. При остром холецистите температура тела чаще повышена (38 — 39 °С), при остром панкреатите — чаще нормальная. Желтуха (интенсивная или только иктеричность склер) больше характерна для холецистита и меньше для панкреатита.

При холецистите чаще наблюдается напряжение мышц живота в области правого подреберья, при панкреатите живот мягкий, вздут, равномерно болезненный во всех отделах, больше в эпигастральной области. При остром панкреатите, как правило, резко повышена активность амилазы в моче, что не характерно для острого холецистита. Отличные от острого панкреатита симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — это доскообразный живот, выраженная ригидность мышц передней брюшной стенки, острое начало (кинжальная боль в животе), исчезновение печеночной тупости, брадикардия, наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Труден дифференциальный диагноз острого панкреатита и острой кишечной непроходимости. Почти все клинические симптомы при этих заболеваниях сходны. Отличительным признаком может быть названа макроамилазурия. Она же при прочих разных условиях помогает дифференцировать острый панкреатит от печеночной колики, также имеющей сходную клиническую картину.

Тромбоз сосудов брыжейки проявляется сильнейшими болями в животе с явлениями динамической кишечной непроходимости и развитием коллапса. Эти же симптомы могут наблюдаться при деструктивном панкреатите. При тромбоэмболии брыжеечных сосудов больные обычно лежат неподвижно, при остром панкреатите чаще ведут себя неспокойно. Тромбоз брыжеечных сосудов чаще возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, мерцательной аритмии; боли при этом локализуются не в эпигастральной области, а в нижней половине живота, в области пупка и не иррадиируют в спину. В дальнейшем интоксикация прогрессирует, и развивается картина перитонита. Рвота начинается не сразу, как при панкреатите, а присоединяется позже, часто наблюдается жидкий стул с примесью крови, определяется гиперлейкоцитоз на фоне нормальной активности ферментов поджелудочной железы. Появление эпигастральных болей при остром панкреатите может симулировать острый аппендицит. Невысокий лейкоцитоз, рвота, относительно мягкий и слегка вздутый живот могут наблюдаться при обоих заболеваниях.

Установить правильный диагноз помогает динамическое наблюдение за больным, определение макроамилазурии, локализация болей, появление симптома Щеткина в правой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика между острым панкреатитом и инфарктом миокарда, пневмонией, пищевой интоксикацией, внематочной беременностью, ущемленной грыжей, алиментарным гастритом и т.д. требует от врача внимательного, вдумчивого отношения к больному в каждом конкретном случае, тщательного собирания анамнеза, динамического наблюдения и анализа лабораторных данных.

Сложным является дифференцировка отечной и деструктивной форм острого панкреатита, требующая различной лечебной тактики. Попытки ряда авторов четко разграничить клинические и лабораторные симптомы обеих фаз и представить их в виде наглядной схемы малоудачны.

Клинически деструктивная форма панкреатита характеризуется сильными болями, носящими упорный характер и распространяющимися по всему животу. Боли сопровождаются многократной, подчас неукротимой рвотой. В дальнейшем в связи с некрозом нервных окончаний интенсивность их может стихать. Состояние больных тяжелое, черты лица осунувшиеся. Кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичной окраски. Сильные боли и интоксикация нередко приводят к коллапсу. Пульс частый, артериальное давление снижается. Язык сух, обложен сероватым налетом. Живот вздут, ригиден, с отчетливо выраженными симптомами раздражения брюшины. В отлогих местах живота может определяться притупление, а в области пупка тимпанит (вздутие поперечной ободочной кишки).

Встречаются замаскированные формы острого панкреатита, например у больных пожилого возраста, когда на фоне относительного благополучия развивается тяжелый панкреонекроз и перитонит.

Специфичным ферментом при деструктивной фазе панкреатита является аминотрансфераза, содержащаяся в поджелудочной железе. При деструкции ткани железы обнаруживается повышенное содержание этого фермента в крови. Этот феномен является наиболее постоянным среди известных критериев различия отечной и деструктивной форм заболевания.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

surgeryzone.net


Смотрите также