Профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки


Профилактика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Согласно статистике, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает десять процентов населения. Возникает язва чаще в молодом возрасте, в двадцать – тридцать лет. Заболеваемость среди жителей крупных городов и мегаполисов из-за загрязнённости воды и воздуха многократно превышает заболеваемость обитателей деревень и сел.

В течение длительного времени язва желудка и двенадцатиперстной кишки может не проявляться, придавая незначительный дискомфорт в верхней половине живота либо лёгкие расстройства пищеварения, быстро проходящие. Если не принимать необходимые меры, игнорируя происходящее, болезнь начнёт прогрессировать, перейдёт в острую стадию. Больные язвой желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно должны регулярно проходить обследования.

Предупреждение болезни

Болезнь легче предостеречь, чем вылечить, особенно сказанное касается язвы желудка. Профилактика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включает выполнение несложного комплекса рекомендаций и правил, помогающих сохранить желудок крепким и здоровым.

Профилактику разделяют на три вида – первичная, вторичная и третичная. К первичной профилактике относится предупреждение заболевания: болезни ещё не диагностировано, но налицо шансы заболеть. Ко вторичной и третичной профилактике относят лечение и недопущение резких форм, острых обострений и частых рецидивов уже имеющегося заболевания.

Первичная профилактика

Первичная профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является мерой предосторожности. Первичная профилактика проводится для ранней диагностики и лечения функциональных расстройств желудка.

Меры увеличения шансов избежать заболевания:

  • Стараться избегать стрессов, чересчур эмоционального психического состояния. Принять возможные меры, направленные на уменьшение негативного влияния, стараться не поддаваться воздействию стресса.
  • Отказаться от вредных привычек. Отказ относится к крепкому кофе, курению, употреблению крепких спиртных напитков. Жизнь без вредных привычек признана профилактикой большинства заболеваний.
  • Спать не менее шести – восьми часов. Хроническое недосыпание провоцирует болезнь.
  • Вовремя лечить гастрит и воспаление желудка – заболевания, ведущие к язве.
  • Вовремя лечить зубы и десны, больные зубы – ворота для проникновения инфекций. Больные зубы не перемалывают пищу до необходимого состояния.
  • Питаться правильно и вовремя. В рационе человека обязательно должна присутствовать горячая и жидкая пища, небольшие промежутки между едой, приём пищи – по режиму. Необходимо убрать из рациона либо уменьшить количество острых, жирных блюд, копчёностей, газированных напитков. Скажите “нет” слишком горячей либо холодной пище.
  • Прекратить принимать массу ненужных лекарств. Большинство лекарств оказывает слишком сильное раздражение на слизистую желудка, провоцируя болезнь. Применять лекарства допустимо единственно с разрешения врача, при строгом соблюдении требований, указанных в инструкции.
  • Заняться спортом. Спорт повышает иммунитет, препятствует возникновению заболеваний, действует как профилактика язвы двенадцатиперстной кишки.
  • При возникновении незначительных болей необходимо проходить обследование.

Профилактика заболевания при помощи народных средств

Рецепты и советы народных целителей считаются эффективными для профилактики и лечения заболевания. Большинство проверено столетиями. Часто бывает, что старинные способы лечения спасают больных от хирургического вмешательства, воздействуя на заболевание. При использовании рецептов народных целителей нужно помнить о возможных осложнениях. Лица, страдающие прочими заболеваниями, должны с осторожностью применять народные рецепты, предотвращая обострение уже полученных заболеваний.

Продукты пчеловодства – мёд, пыльца и прополис – применяют для профилактики и лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лекарственные растения ромашка, календула, алоэ, каланхоэ и прочие полезно и благотворно влияют на желудок и кишечник. Стоит учитывать, что у человека может развиться аллергия на мёд и лекарственные растения, аллергикам следует обязательно проконсультироваться с врачом.

Хорошо применять картофель в сыром и отварном виде для профилактики и лечения заболевания. Народом придумано множество рецептов с использованием чудесного овоща: сок сырого картофеля, отвар без соли и прочие.

Чудодейственным средством считается лук, луковый супчик и луковое варенье. Для овоща обязательна термическая обработка, луковое варенье можно сварить с мёдом или сахаром, супчик разрешается с добавлением любых овощей и круп, лук должен оставаться преобладающим компонентом. Способ хорош для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, лечения заболевания.

Распространённый ингредиент для лечения и профилактики заболевания язвой – алоэ и сок из листьев. Про алоэ складывают легенды, спектр действия растения велик. У алоэ сильный заживляющий эффект, благотворно воздействующий на язвенную болезнь.

Вторичная профилактика

Ко вторичной профилактике заболевания относят схожие обязательные правила, как в первичной профилактике. Добавляются пункты, непосредственно касающиеся лечения собственно болезни, без вызова новых обострений и рецидивов. Сюда относятся:

  • Специальное лечение и профилактика болезни в санаториях и профилакториях;
  • Регулярные курсы лекарственной терапии, в весенне-осенний период, в этап обострения болезни;
  • Своевременное лечение инфекционных болезней, способных привести к образованию язвы;
  • Строгое соблюдение предписанной диеты в течение длительного времени;
  • Обязательный приём минеральных вод;
  • Регулярная проверка желудка и 12-перстной кишки в поликлиниках, больницах.

Врачи настойчиво рекомендуют больным выполнять специальные лечебные физические упражнения, улучшающие состояние организма при болезнях желудка. Упражнения позволяют избежать сильных болей и обострений, сопровождающих течение болезни язвы 12-перстной кишки и желудка.

Следует перестать остро реагировать на стрессовые, негативные ситуации. Правильно говорят: если хочешь изменить мир вокруг, начинать следует с себя. Язвенные болезни часто возникают из-за нервов. Важно научиться себя контролировать.

язв желудка и двенадцатиперстной кишки: различия, причины и методы лечения

В апреле 2020 года Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) потребовали, чтобы все формы рецептурных и безрецептурных (ОТС) ранитидинов (Zantac) быть удаленным с рынка США. Они сделали эту рекомендацию, потому что в некоторых ранитидиновых продуктах присутствовали неприемлемые уровни NDMA, вероятного канцерогена (или канцерогенного вещества). Люди, принимающие по рецепту ранитидин, должны проконсультироваться со своим врачом о безопасных альтернативных вариантах перед прекращением приема препарата.Люди, принимающие безрецептурные ранитидин, должны прекратить прием препарата и поговорить со своим врачом об альтернативных вариантах. Вместо того, чтобы доставлять неиспользованные продукты ранитидина в пункт приема лекарств, человек должен утилизировать их в соответствии с инструкциями продукта или в соответствии с рекомендациями FDA .

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются разновидностями язвенной болезни. Основное различие заключается в том, что они поражают разные части пищеварительного тракта. Человек может иметь и то и другое одновременно.Некоторые причины язвенной болезни включают избыток желудочной кислоты, бактериальную инфекцию и некоторые лекарства.

В этой статье мы рассмотрим, что такое язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и как их диагностирует врач. Мы также изучаем их причины и методы лечения, а также связанные с ними симптомы и факторы риска.

Поделиться на Pinterest Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - это открытые раны в слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой пептические язвы, которые являются открытыми язвами в слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Язвы желудка образуются в слизистой желудка.

Язвы двенадцатиперстной кишки развиваются в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, которая является верхней частью тонкой кишки.

Многие люди с язвенной болезнью полагаются на лечение, чтобы облегчить свои симптомы. Пептические язвы иногда заживают самостоятельно, но они могут рецидивировать, если человек не получает лечения.

Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в целом схожи. Самая распространенная жалоба - жгучая боль в животе.

Язвы двенадцатиперстной кишки могут также вызывать боль в животе через несколько часов после еды.

Эта боль имеет тенденцию хорошо реагировать на лекарства или продукты питания, которые уменьшают желудочную кислоту, но, как только они проходят, боль обычно возвращается.

Боль в животе от язвы двенадцатиперстной кишки может усиливаться, когда желудок пуст, например, между приемами пищи, ночью или первым делом утром.

Другие распространенные симптомы язвенной болезни включают:

У некоторых людей с этими язвами развивается непереносимость определенных продуктов.Эти продукты могут вызвать у человека тошноту или усугубить симптомы, связанные с язвой.

Менее распространенные и более серьезные симптомы включают в себя:

  • чувство легкомысленности
  • потеря веса
  • кровь в кале
  • рвота
  • рвота кровью
  • проблемы с дыханием

У некоторых людей с язвенной болезнью симптомы отсутствуют. Врач может обнаружить язву только при проверке другого расстройства пищеварения.

Любой человек с симптомами язвенной болезни должен обратиться к врачу.Если симптомы серьезны, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Поделиться в PinterestОбрастание бактерий H. pylori в пищеварительном тракте может вызвать язвенную болезнь.

Язвенная болезнь возникает в результате повреждения или эрозии защитной оболочки пищеварительного тракта.

Могут сыграть следующие проблемы:

  • слишком много кислоты в желудке или желудочно-кишечном тракте
  • дисбаланс пищеварения
  • проблемы с слизистой оболочкой, что делает ее более восприимчивой к повреждениям

Бактериальные инфекции и некоторые лекарства также могут привести к язвенной болезни.

У человека более высокий риск развития язвенной болезни, если у него избыточный рост бактерий Helicobacter pylori ( H. pylori ) в пищеварительном тракте. Этот тип бактериальной инфекции распространен.

Хотя инфекция H. pylori не вызывает симптомов у большинства людей, она иногда раздражает слизистую оболочку пищеварительного тракта, что может привести к язвенной болезни.

Длительное использование определенных лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), также может повредить или раздражить слизистую оболочку и увеличить риск язвенной болезни.

НПВП включают в себя множество других обезболивающих средств, таких как ибупрофен (Advil), напроксен (Aleve) и аспирин.

Генетика и образ жизни человека также могут увеличить риск развития язвенной болезни.

Если у близких членов семьи есть пептические язвы, у человека может быть больше шансов их развить. Курение табачных изделий также может увеличить риск человека.

Другие факторы риска включают в себя:

  • старше 70 лет
  • с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе
  • недавно перенесшие серьезную физическую травму

Помимо НПВП, другие лекарства также могут увеличить риск развития пептической болезни у человека язвы, в том числе:

  • антикоагулянты
  • стероиды
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС

Врачи больше не думают, что алкоголь, острая или богатая пища вызывают язвы.Однако их употребление может ухудшить симптомы или замедлить процесс заживления.

Роль стресса в развитии язв неясна. Некоторые врачи считают, что стресс является прямым фактором риска, а другие нет.

В одном небольшом исследовании психологический стресс увеличил риск развития пептической язвы. Тем не менее, исследователи полагали, что связь была частично косвенной, что стресс приводил к другим рискованным действиям, таким как прием НПВП и курение.

Симптомы язвенной болезни могут быть схожи с симптомами других состояний, таких как камни в желчном пузыре или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую обычно называют ГЭРБ.Получение правильного диагноза имеет важное значение.

Врач может начать с вопроса об истории болезни человека и текущих лекарствах. Они также спросят о симптомах и местонахождении любой боли.

Различные тесты могут помочь подтвердить диагноз. Врач может проверить кровь, стул или дыхание на наличие признаков инфекции H. pylori .

Врач также может выполнить эндоскопию для поиска язв. Это включает в себя вставку тонкой трубки с прикрепленной камерой в горло человека в желудок и верхнюю часть тонкой кишки.

В некоторых случаях врач также может порекомендовать пройти тест на глотание бария. Это включает в себя проглатывание жидкости, которая содержит барий. Барий помогает врачу лучше видеть кишечный тракт на рентгенограмме брюшной полости.

Для большинства людей лечение будет включать прием лекарств, которые либо уменьшают количество кислоты в желудке, либо защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эти лекарства могут относиться к следующим категориям:

  • ингибиторы протонного насоса (ИПП), включая омепразол, пантопразол и лансопразол,
  • антагонисты h3-рецепторов, включая фамотидин, и циметидин
  • ,
  • защитные средства, такие как сукральфат,
  • такие как карбонат кальция и бикарбонат натрия

Если H.За язву отвечает инфекция pylori , врач может назначить антибиотики для уничтожения бактерий. Они также могут назначать лекарства, которые помогают подавлять избыток желудочной кислоты, такие как ИПП.

Если другие лекарства, такие как НПВП, вызвали язву, врач может назначить ИПП или пересмотреть потребность в препарате.

Некоторые врачи также рекомендуют снижать или лучше контролировать уровень стресса.

Без лечения язвы могут вызвать осложнения.

Редко, пептические язвы могут привести к перфорации или отверстию в стенке желудка или кишечника.

Перфорация может подвергнуть человека серьезному риску инфекции в брюшной полости. Медицинское название этой инфекции - перитонит.

Если человек с пептической язвой испытывает внезапную боль в животе, которая усиливается, он должен немедленно обратиться к врачу.

Кроме того, воспаление от язв может блокировать часть пищеварительного тракта. Это препятствие может вызвать у человека:

,
    ,
  • , чувствовать себя сытым после того, как мало или совсем не ест,
  • ,
  • , регулярно рвота,
  • ,
  • , терять вес или становиться недоедающим.
  • ,
,

Кроме того, язвы могут вызывать внутреннее кровотечение.Если это кровотечение развивается медленно, это может привести к анемии. Симптомы анемии могут включать усталость, бледность кожи и одышку.

При сильном кровотечении человек может увидеть кровь в рвоте или стуле. Любой человек с симптомами сильного внутреннего кровотечения должен немедленно обратиться к врачу.

Может быть невозможно предотвратить язвенную болезнь. Однако может помочь снижение риска, например, путем отказа от употребления табака и здорового питания.

Люди, которые используют НПВП или другие лекарства, которые могут вызвать язвенную болезнь, должны поговорить с врачом о том, как справиться с риском, связанным с язвой.

Врач может порекомендовать принимать:

  • лекарства во время еды
  • более низкие дозы
  • альтернативное лекарство
  • препараты, снижающие кислотность

Медицинское сообщество не совсем уверено, как распространяется H. Pylori . Люди должны защищать себя, тщательно готовя пищу и часто мыть руки с мылом и водой.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - оба типа язвенной болезни. Они могут вызвать боль и другие симптомы в пищеварительном тракте.

Лечение обычно включает устранение первопричины и прием соответствующих лекарств, в том числе лекарств для снижения желудочной кислоты.

При отсутствии лечения эти язвы могут вызвать серьезные осложнения.

Язвенная болезнь желудка, желудка и двенадцатиперстной кишки - симптомы и диагностика

Язвенная болезнь - это отверстие в слизистой оболочке кишечника желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода. Язвенная болезнь желудка называется язвой желудка; двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки; и пищевода, язва пищевода. Язва возникает, когда слизистая оболочка этих органов, обычно защищенная толстым слизистым слоем, разъедается кислыми пищеварительными соками, которые выделяются клетками желудка. Язвенная болезнь распространена, ежегодно поражая миллионы американцев.

Диагностируйте ваши симптомы сейчас!

  • проверить общее состояние здоровья
  • узнать, что вы должны делать прямо сейчас
  • попросите врача рассмотреть ваше дело (необязательно)

Заболеваемость; Причины и развитие

Язва двенадцатиперстной кишки исторически чаще встречалась у мужчин, но более поздние данные свидетельствуют о сходных показателях как у мужчин, так и у женщин.

В течение многих лет считалось, что избыток кислоты является основной причиной язвенной болезни.Соответственно, акцент лечения был сделан на нейтрализации и ингибировании секреции желудочной кислоты. В то время как кислота все еще считается значительной в формировании язвы, в настоящее время считается, что основной причиной язвенной болезни является инфекция желудка бактерией, называемой Helicobacter pylori ( H. pylori ).

Хотя H. pylori часто является причиной воспаления и изъязвления, исследования показали, что, когда pH желудка выше, другие микроорганизмы, кроме разрастания H. pylori, также вызывают воспаление, гастрит и изъязвление.К ним относятся Lactobacillus, Enterobacter, Staphylococcus и Propionibacterium. [ Гастроэнтерология, январь 2002 ]

Язвы двенадцатиперстной кишки вызваны дисбалансом между секрецией кислоты и пепсина (энзима) и защитной оболочкой слизистой оболочки. Небольшое уменьшение желудочной кислоты может привести к чрезмерному росту H. pylori, тогда как недостаток желудочной кислоты может привести к чрезмерному росту других организмов. Хорошая кислотная продукция необходима для уничтожения микроорганизмов; плохое производство кислоты или кислотная нейтрализация антацидами способствует чрезмерному росту.Если H. pylori уже вызывает проблемы, кислотная нейтрализация может уменьшить чрезмерный рост и симптомы, но хроническое употребление может способствовать чрезмерному росту других организмов, процветающих при более высоких значениях pH, что приводит к появлению сходных симптомов.

Признаки и симптомы

Симптомы язвенной болезни варьируют. Многие пациенты с язвой испытывают минимальное расстройство желудка или вообще никакого дискомфорта. Некоторые сообщают о жжении в верхней части живота или боли от голода через один-три часа после еды и посреди ночи.Эти болевые симптомы часто быстро снимаются пищей или антацидами. Боль при язвенной болезни плохо коррелирует с наличием или выраженностью активного изъязвления. Некоторые пациенты испытывают постоянную боль даже после полного излечения язвы с помощью лекарств. Другие не испытывают никакой боли, хотя язвы возвращаются. Язвы часто приходят и уходят самопроизвольно, когда человек об этом не узнает, если только не возникает серьезное осложнение, такое как кровотечение или перфорация.

Диагностика и тесты

Диагноз язвы ставится с помощью рентгенографии верхней части желудочно-кишечного тракта с барием или эндоскопии (ЭГД - эзофагогастродуоденоскопия).Рентгенограмма верхней части желудочно-кишечного тракта бария проста и не связана с риском и дискомфортом. Барий - меловое вещество, вводимое перорально. Барий виден в рентгеновских лучах и обводит живот на рентгеновской пленке. Тем не менее, рентгеновские снимки с барием менее точны и могут не обнаруживать язвы до 20% времени.

Верхняя эндоскопия является более точной, но включает седацию пациента и введение гибкой трубки через рот для осмотра желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Верхняя эндоскопия имеет дополнительное преимущество, заключающееся в способности удалять небольшие образцы ткани (биопсии) для проверки на H.инфекция пилорического отдела Биопсия также может быть исследована под микроскопом, чтобы исключить рак. Хотя практически все язвы двенадцатиперстной кишки являются доброкачественными, язвы желудка иногда могут быть злокачественными, и по этой причине часто проводится биопсия.

Эта болезнь также может изменить результаты следующих тестов:

Лабораторные результаты

  • Язвенная болезнь желудка - нормальная или повышенная желудочная кислота; нет корреляции количества желудочной кислоты с наличием язвенной болезни; Недостаток желудочной кислоты исключает диагноз язвенной болезни.
  • Синдром Золлингера-Эллисона - увеличение объема желудочной секреции, увеличение секреции базальной кислоты (более 60% от максимальной секреции кислоты после стимуляции бетазолом {гисталогом} или пентагастрином) и повышение уровня гастрина в сыворотке натощак.
  • Обструкция пилорического отдела с задержкой желудка и рвотой - обезвоживание и азотемия; снижение сывороточного Na, CI, K; повышенное содержание СО2 и повышение рН (метаболический алкалоз).
  • Перфорация - лейкоцитоз с левым смещением, дегидратация, повышение уровня амилазы, повышение уровня липазы.
  • Кровотечение - острая, нормоцитарная анемия, хроническая микроцитарная гипохромная анемия; оккультная кровь в кале.

Лечение и профилактика

Многие врачи успешно лечат язвы без применения антацидов, и часто эти естественные методы работают независимо от того, решается вопрос о инфекции H. pylori или нет.

Лечение часто включает использование комбинации лекарств. Используя более одного вида лекарств, можно решить несколько факторов: убить бактерии Helicobacter pylori, снизить уровень кислоты и обеспечить защиту двенадцатиперстной кишки.Эта комбинированная стратегия часто дает наилучшие шансы на излечение язв и снижает вероятность их возвращения. Тем не менее, важно, чтобы пациенты принимали все лекарства точно в соответствии с предписаниями.

Лекарства могут включать в себя:

  • антибиотиков, чтобы убить Helicobacter pylori
  • кислотных блокаторов (например, циметидин, ранитидин, фамотидин)
  • ингибиторов протонной помпы (например, омепразол)
  • лекарств, защищающих слизистую оболочку ткани (например,г. сукральфат)
  • висмут (может помочь защитить подкладку и убить бактерии)

Может потребоваться длительная терапия.

Меры самопомощи могут помочь - избегать курения; избегайте чая, кофе, алкоголя и безалкогольных напитков, содержащих кофеин; и избегать аспирина. Кроме того, есть несколько небольших приемов пищи в день через равные промежутки времени.

Прогноз; Осложнения; Обратиться за медицинской помощью, если ...

Язвы двенадцатиперстной кишки имеют тенденцию рецидивировать при отсутствии лечения. Частота рецидивов уменьшается, если пациенты получают лечение и ликвидируют Helicobacter pylori.Симптомы также улучшаются, если происходят диетические изменения и если пациенты прекращают курить.

Язвенная болезнь может привести к чрезвычайным ситуациям. Сильная боль в животе, с или без признаков кровотечения, может указывать на то, что язва пробила желудок, двенадцатиперстную кишку или кишечник. Рвота веществом, напоминающим кофейную гущу, или наличием черного смолистого стула может указывать на серьезное кровотечение. Перитонит и кишечная непроходимость - другие возможные осложнения.

Позвоните своему врачу, если симптомы язвы ухудшаются, не улучшаются при лечении или появляются новые симптомы.

,

% PDF-1.4 % 101 0 объектов > endobj 102 0 объекта > поток 2008-07-22T20: 35: 15Z2020-07-21T01: 38: 06-07: 002020-07-21T01: 38: 06-07: 00Apex PDFWriteruuid: 07c9656a-1dd2-11b2-0a00-490827bda400uuid: 07c9656d-1dd2-11b2 -0a00-5c0000000000application / PDF endstream endobj 1 0 объектов > endobj 4 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 8 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 12 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 16 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 20 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 24 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 28 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 32 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 36 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 40 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 45 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 51 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 56 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 62 0 объекта > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 66 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 70 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 74 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 78 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 84 0 объекта > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 89 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 93 0 объекта > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 97 0 объектов > / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageB] / XObject >>> / тип / страница >> endobj 146 0 объектов [148 0 р.] endobj 147 0 объектов > поток HW ے 6} cRe1 $ ɉcSu ֞

/9 ? W * | B | Ӈsy п 囂 epꬬM) 26 R ޠ /: mNra 𭤇 + 7о | SGU] ۃ "_svMa3 * OrqӸe & 9hRfg {rJh4 1 = φ * IJ ٲ" Ի v'sLTY% Гг ߹ OOT; Q0% PIQw R + LqD ة ӫdU: \ Rl6 * Kwg0ě | 2im˕j ݗ D = Д ߪ Jy [9bqжa, JQ`K'q \ Gw = Т ibmnl {9L е Nvo_

.

Смотрите также