Признаки мочекаменной болезни у женщин

Nephrolithiasis охватывает формирование всех типов мочевых камней в почках, которые могут откладываться по всему мочеполовому тракту от почечной лоханки до уретры. Факторы риска включают низкое потребление жидкости, диеты с высоким содержанием натрия, высоким пурином и низким содержанием калия, которые могут повышать уровень кальция, мочевой кислоты и оксалатов в моче и тем самым способствовать образованию камней. Мочевые камни чаще всего состоят из оксалата кальция.Менее распространенные камни состоят из мочевой кислоты, струвита (из-за инфекции уреаз-продуцирующими бактериями), фосфата кальция или цистина. Нефролитиаз проявляется в виде внезапной колики с боковой болью, которая может иррадиировать в пах, яички или половые губы (почечная / мочеточниковая колика) и обычно связана с гематурией. Диагностика включает неконтрастную спиральную КТ брюшной полости и таза или ультразвук для обнаружения камня, а также анализ мочи для оценки сопутствующей инфекции мочевыводящих путей и BUN / креатинин сыворотки для оценки функции почек.Небольшие неосложненные камни без сопутствующей инфекции или сильного расширения мочевыводящих путей можно консервативно обрабатывать с помощью гидратации и анальгетиков, чтобы способствовать самопроизвольному прохождению камней. Когда самопроизвольный проход кажется маловероятным или терпит неудачу из-за размера или местоположения камня, урологические вмешательства первой линии включают ударно-волновую литотрипсию, уретерореноскопию и, в случае крупных камней в почках, чрескожную нефролитотомию. Наиболее важной профилактической мерой является адекватное увлажнение. Собранные камни должны быть отправлены на химический анализ, потому что во многих случаях конкретные указания по образу жизни, изменения диеты и / или начало лечения (например,g, тиазидные диуретики, подщелачивание мочи) могут предотвратить образование камней в будущем.

нефролитиаз - подход | BMJ Best Practice US

Основная цель начального лечения острого камня - облегчение симптомов с помощью гидратации и обезболивания / противорвотных средств по мере необходимости. Если присутствуют признаки и симптомы инфекции, и у пациента есть камень в почке или мочеточнике, следует немедленно начать консультацию по урологии, так как инфекция мочевых путей при наличии препятствующего камня является неотложной ситуацией, которая требует антибиотиков и декомпрессии почек для уменьшения шанс опасного для жизни септического шока.[49] Саммон Д.Д., Гани К.Р., Каракевич П.И. и др. Временные тенденции, особенности практики и результаты лечения инфицированных камней верхних мочевых путей в Соединенных Штатах. Eur Urol. 2013 июл; 64 (1): 85-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23031677?tool=bestpractice.com Если у пациента имеется камень без признаков и симптомов инфекции, ему или ей можно консервативно управлять с помощью опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Было показано, что НПВП обеспечивают эффективное обезболивание при острой почечнокаменной боли с меньшим количеством побочных эффектов, чем опиоиды и ацетаминофен.[50] Патан С.А., Митра Б., Камерон П.А. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и парацетамола в лечении острой почечной колики. Eur Urol. Апрель 2018 года; 73 (4): 583-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174580?tool=bestpractice.com Если боль не может быть устранена с помощью консервативной терапии, то следует рассмотреть вопрос о почечной декомпрессии или окончательном лечении камней. [22] Stoller ML. Мочекаменная болезнь. В кн .: Tanagho EA, McAninch JW, eds.Общая урология Смита, 16-е издание. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill: 2004: 256-91. Имеются данные, подтверждающие, что медицинская экспульсивная терапия (MET), а именно альфа-адреноблокаторы, может увеличить скорость прохождения камня мочеточника и сократить время прохождения камня, особенно при дистальных камнях мочеточника размером менее 10 мм. [51] Eisner BH, Goldfarb Д.С., Парек Г. Фармакологическое лечение почечнокаменной болезни. Urol Clin North Am. 2013 Фев; 40 (1): 21-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177632?tool=bestpractice.ком [] Каковы эффекты альфа-адреноблокаторов как медицинской экспульсивной терапии для людей с камнями мочеточника? /Cca.html? TargetUrl = https: //www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2153/fullПокажите мне ответ Однако Если 4–6-недельное исследование МЕТ было предпринято без успешного прохождения камня, пациент должен пройти окончательное хирургическое лечение.

Для пациентов с риском или с рецидивирующими камнями в анамнезе вторичные профилактические меры должны быть адаптированы к основным метаболическим факторам, которые способствуют образованию камней.Для всех таких пациентов модификация диеты с адекватной гидратацией является важным аспектом постоянного ведения.

Срочное рассмотрение: обструкция и инфекция

Пациенты с мочекаменной болезнью наряду с лихорадкой и другими признаками или симптомами инфекции нуждаются в неотложной урологической консультации для дренажа и внутривенных антибиотиков. Невыполнение быстрой почечной декомпрессии может увековечить уросепсис и привести к смерти. Дренаж может быть выполнен двумя способами. Уролог может поставить мочеточниковый стент за обструкцию и добиться дренажа.Альтернативно, чрескожная нефростомическая трубка может быть помещена посредством интервенционной радиологии.

Лечение камней <10 мм и без осложнений

Острое медицинское лечение почечной или мочеточниковой колики включает консервативную терапию, такую ​​как гидратация, анальгезия (внутривенное обезболивание морфином или кеторолаком НПВС) и противорвотные средства. [] Имеются ли данные рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающие использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по сравнению с другими анальгетиками и друг с другом у людей с острой почечной коликой? / Cca.html? targetUrl = https: //cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.920/fullПокажите мне ответ

Пациенты с недавно диагностированными камнями мочеточника <10 мм без осложняющих факторов (уросепсис, непреодолимая боль и / или рвота, надвигающейся острой почечной недостаточности, обструкции одиночной или трансплантированной почки или двусторонней обструкции) можно управлять выжидательно. [52] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Хирургическое лечение камней: Руководство Американской урологической ассоциации / Эндоурологического общества.2016 [интернет-издание]. http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm Многие мочеточниковые камни <10 мм проходят самопроизвольно, с точной скоростью прохождения, связанной как с размером камня, так и с его местоположением. [53] Jendeberg J, Geijer H, Alshamari M, et al. Размер имеет значение: ширина и расположение камня мочеточника точно предсказывают вероятность самопроизвольного прохождения. Eur Radiol. 2017 ноябрь; 27 (11): 4775-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5635101/ HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28593428?tool=bestpractice.com

MET с использованием альфа-адреноблокатора, такого как тамсулозин, альфузозин или силодозин, могут быть полезны для стимулирования более крупного (но все еще <10 мм) прохода через дистальный отдел мочеточника; однако показатели эффективности были поставлены под сомнение. [54] Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW, et al. Альфа-блокаторы как медицинская экспульсивная терапия камней мочеточника. Кокрановская база данных Syst Rev. 2018; (4): CD008509. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008509.pub3 / полный http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29620795?tool=bestpractice.com [55] Sridharan K, Sivaramakrishnan G. Эффективность и безопасность альфа-блокаторов в медицинской экспульсивной терапии для камней мочеточника: мета-анализ сети смешанного лечения и последовательный анализ рандомизированных контролируемых клинических исследований. Эксперт Рев Клин Фармакол. 2018 март; 11 (3): 291-307. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29334287?tool=bestpractice.com [56] Meltzer AC, Burrows PK, Wolfson AB и соавт.Влияние тамсулозина на прохождение симптоматических камней мочеточника: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med. 1 августа 2018 года; 178 (8): 1051-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6082698/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29913020?tool=bestpractice.com [57] Холлингсворт Дж. М., Каналес Б. К., Роджерс М. А. и др. Альфа-блокаторы для лечения камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 1 декабря 2016 г .; 355: i6112. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5131734/ HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27908918?tool=bestpractice.com [58] Wang RC, Smith-Bindman R, Whitaker E, et al. Влияние тамсулозина на прохождение камней для камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ. Ann Emerg Med. 2017 март; 69 (3): 353-61.e3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616037?tool=bestpractice.com [59] El Said NO, El Wakeel L, Kamal KM и др. Лечение альфузозином улучшает скорость и время удаления камней у пациентов с дистальными камнями мочеточника: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.Медикаментозное. 2015 май; 35 (5): 470-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26011140?tool=bestpractice.com [60] Sur RL, Shore N, L'Esperance J. Silodosin для облегчения прохождения камней мочеточника: многоинституциональное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Eur Urol. 2015 май; 67 (5): 959-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25465978?tool=bestpractice.com [61] Ян Д, Ву Дж, Юань Х и др. Эффективность и безопасность силодозина для лечения камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ.БМК Урол. 2016 май 27; 16 (1): 23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4882785/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27233621?tool=bestpractice.com [] Каковы эффекты альфа-адреноблокаторов как медицинской экспульсивной терапии для людей с камнями мочеточника? /Cca.html? TargetUrl = https: //www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2153/fullПокажите мне ответ агенты могут вызывать мочеточниковое расслабление гладких мышц и спазмолитическую активность мочеточника, что приводит к прохождению камней.[62] Micali S, Grande M, Sighinolfi MC, et al. Медикаментозная терапия мочекаменной болезни. J Endourol. 2006 ноябрь; 20 (11): 841-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17144848?tool=bestpractice.com Пациенты должны быть осведомлены о том, что назначение альфа-адреноблокаторов по этому показанию считается нецелевым применением этих препаратов. Кроме того, тамсулозин ассоциируется с синдромом гибкого ириса во время операции, поэтому его не следует назначать, если у пациента запланирована операция по удалению катаракты.

При самопроизвольном прохождении камней большинство проходит в течение 4-6 недель.Хирургическое вмешательство показано при наличии постоянной обструкции, недостаточности прогрессирования камня, сепсиса или постоянной или усиливающейся колики. Такие пациенты, как правило, получают периодическую визуализацию с помощью КУБ и УЗИ почек или брюшной полости и компьютерной томографии (КТ) без контрастирования для контроля положения камней и степени гидронефроза.

Управление камнями ≥10 мм или менее, камни, которые не проходят через MET

На управление может влиять размер камня, его расположение и состав, а также анатомические и клинические особенности.Для более крупных камней (≥10 мм) и для более мелких камней, которые остаются несмотря на консервативную терапию, необходимо дополнительное хирургическое лечение. Исторически открытая хирургия была единственным способом удаления камней. Однако с развитием и успехом эндоурологии, термина, используемого для описания менее инвазивных хирургических методов, которые включают закрытые манипуляции с мочевыводящими путями, открытая хирургия в настоящее время проводится редко.

Камни от 10 мм до 20 мм обычно лечат с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) или уретероскопии в качестве терапии первой линии.Однако для ESWL результаты для камней нижнего полюса уступают (55%) камням верхнего и среднего полюса (71,8% и 76,5% соответственно). [63] Saw KC, Lingeman JE. Урок 20: лечение камней в чашечке. Серия обновлений AUA. 1999; 20: 154-9. Чрескожная нефростолитотомия (PCNL) для камней от 10 мм до 20 мм обеспечивает лучшие показатели без камней для камней нижних полюсов, чем ESWL (73% против 57%). [64] Havel D, Saussine C, Fath C, et al. Одиночные камни нижнего полюса почки. Сравнительные результаты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и чрескожной нефролитотомии.Eur Urol. 1998; 33 (4): 396-400. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9612684?tool=bestpractice.com Аналогично, цистиновые камни> 15-20 мм и брушитные камни плохо реагируют на ESWL. [65] Качель Т.А., Виян С.Р., Дретлер С.П. Эндоурологический опыт с камнями цистина и алгоритмом лечения. Дж Урол. 1991 янв; 145 (1): 25-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984093?tool=bestpractice.com Следовательно, пациентам с признаками, прогнозирующими плохой исход, ожирение или телосложение, не способствующее ESWL, могут быть рекомендованы альтернативы, такие как PCNL или уретероскопия, которые показывают превосходные результаты.[66] Грассо М., Фикаццола М. Ретроградная уретеропиелоскопия нижних мозжечковых камней. Дж Урол. 1999 дек; 162 (6): 1904-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569534?tool=bestpractice.com Пациенты с камнями> 20 мм должны в первую очередь лечиться с помощью PCNL, если отсутствуют конкретные показания для альтернативной процедуры. В то время как PCNL является терапией первой линии для крупных камней, сообщается, что уретероскопия позволяет достичь средней частоты без камней, достигающей 93,7% (от 77,0% до 96,7%) для камней размером> 20 мм (в среднем 25 мм) с приемлемым общая частота осложнений (10.1%). Однако для этого требуется в среднем 1,6 процедуры на пациента. [67] Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Гибкая уретроскопия и лазерная литотрипсия для камней> 2 см: систематический обзор и метаанализ. J Endourol. 2012 окт; 26 (10): 1257-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22642568?tool=bestpractice.com [68] Кан С.К., Чо К.С., Кан Д.Х. и соавт. Систематический обзор и метаанализ для сравнения показателей успешности ретроградной внутрипочечной хирургии и чрескожной нефролитотомии при почечных камнях> 2 см: обновленная информация.Медицина (Балтимор). 2017 дек; 96 (49): с9119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5728962/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29245347?tool=bestpractice.com

Для одиночных почечных камней <10 мм, ESWL и уретероскопия являются допустимыми вариантами. Уретероскопия или PCNL могут быть использованы, когда ESWL выходит из строя, или при наличии анатомических аномалий или других особых обстоятельств. [69] Lingeman JE, Matlaga BR, Evan AP. Хирургическое лечение камней верхних мочевых путей.В: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al., Eds. Урология Кэмпбелла. 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2007: 1431-1507.

• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) является наименее инвазивным методом окончательного лечения камня и подходит для большинства пациентов с неосложненным заболеванием камнями. В ESWL ударные волны генерируются источником, внешним по отношению к телу пациента, а затем распространяются в тело и фокусируются на почечном камне. Ударные волны разбивают камни как сжимающими, так и растягивающими силами.Затем фрагменты камня попадают в мочу. Ограничения ESWL включают размер и местоположение камня. ESWL имеет потенциальную пользу от внутривенной седации / анальгезии, без необходимости общей анестезии. Лечение тамсулозином, по-видимому, эффективно помогает в расчистке камней у пациентов с камнями почек и мочеточников. [70] Zhu Y, Duijvesz D, Rovers MM, et al. Альфа-адреноблокаторы для очистки камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: метаанализ. BJU Int. 2010 Jul; 106 (2): 256-61.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889063?tool=bestpractice.com Несмотря на то, что ESWL имеет ограниченный успех с камнями нижних полюсов, есть свидетельства того, что вспомогательные маневры, такие как перкуссия, диурез и инверсия, увеличивают скорость без камней. [71] Liu LR, Li QJ, Wei Q, et al. Перкуссия, диурез и инверсионная терапия для прохождения камней в почках нижнего полюса после ударно-волновой литотрипсии. Кокрановская база данных Syst Rev. 2013; (12): CD008569. Http: // onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008569.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24318643?tool=bestpractice.com Противопоказаниями к лечению ESWL являются беременность, тяжелые пороки развития скелета, тяжелое ожирение, аневризмы аорты и / или почечной артерии, неконтролируемая гипертензия, нарушения свертывания крови и неконтролируемые инфекции мочевыводящих путей. [72] Loughlin KR. Управление урологическими проблемами во время беременности. Урология. 1994 Aug; 44 (2): 159-69. Http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8048189?tool=bestpractice.com [73] Ignatoff JM, Нельсон JB. Применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в одиночной почке с аневризмой почечной артерии. Дж Урол. 1993 февраль; 149 (2): 359-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8426419?tool=bestpractice.com

• Уретероскопия включает в себя размещение небольшого полужесткого или гибкого объема на уретру и в мочеточник и / или почку. Как только камень визуализируется, его можно фрагментировать с помощью лазера и / или захватить с помощью корзины и удалить.Процедура более инвазивна, чем ESWL, но обычно считается, что она имеет более высокую скорость без камней. Обычно используется общая анестезия, и в конце процедуры может быть установлен мочеточниковый стент. [74] Wang H, Man L, Li G, et al. Мета-анализ стентирования против не стентирования для лечения камней мочеточника. УТВЕРЖДАЕТ. 2017 янв. 9; 12 (1): e0167670. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5221881/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28068364?tool=bestpractice.com [] Как взрослые, проходящие уретероскопию для очистки камней мочеточника, влияют ли на положение мочеточникового стента? / Cca.html? targetUrl = https: //www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2494/fullПокажите мне ответ Процедура может быть безопасно выполнена у пациентов с коагулопатией с использованием гольмиевого лазера.

• Для пациентов, нуждающихся в удалении камней, как ESWL, так и уретероскопия считаются приемлемыми хирургическими операциями первой линии для лечения камней в мочеточнике. [52] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Хирургическое лечение камней: Руководство Американской урологической ассоциации / Эндоурологического общества. 2016 [интернет-издание].http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm [75] Türk C, Neisius A, Petrik A, et al. Европейская ассоциация урологов. Руководство по мочекаменной болезни. 2018 [интернет-издание]. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/ Показатели отсутствия уретероскопических камней лучше, чем показатели ESWL для камней дистального отдела мочеточника, независимо от их размера, и для проксимальных камней мочеточника> 10 мм. [76] Dell'Atti L, Папа С. Десятилетний опыт лечения камней дистального отдела мочеточника превышает Размером 10 мм.G Chir. 2016 янв-февраль; 37 (1): 27-30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4859772/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27142822?tool=bestpractice.com [77] Cui X, Ji F, Yan H, et al. Сравнение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и уретероскопической литотрипсии для лечения крупных проксимальных камней мочеточника: метаанализ. Урология. Апрель 2015; 85 (4): 748-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25681251?tool=bestpractice.com Однако уроскопическое удаление имеет более высокую частоту осложнений и более длительное пребывание в больнице.[78] Дрейк Т., Гривас Н., Дабестани С. и др. Каковы преимущества и вред уретероскопии по сравнению с ударно-волновой литотрипсией при лечении камней верхних мочеточников? Систематический обзор. Eur Urol. 2017 ноябрь; 72 (5): 772-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28456350?tool=bestpractice.com [79] Абумарзук О.М., Ката С.Г., Кили Ф.С. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) в сравнении с уретероскопическим лечением камней мочеточника. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012; (5): CD006029. https: // WWW.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006029.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592707?tool=bestpractice.com

• Чрескожная антеградная уретероскопия включает в себя чрескожное антеградное удаление камней мочеточника и может быть рассмотрена в отдельных случаях с очень большими (> 15 мм) камнями, пораженными в верхнем отделе мочеточника, или когда ретроградный доступ невозможен. [80] Махешвари П.Н., Oswal AT, Andankar M, et al. Является ли антеградная уретероскопия лучше, чем ретроградная уретроскопия для пораженных больших верхних камней мочеточника? J Endourol.1999 июль-август; 13 (6): 441-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10479011?tool=bestpractice.com [81] Эль-Нахас А.Р., Эраки I, Эль-Ассми А.М. и др. Чрескожное лечение крупных камней верхних путей после мочеиспускания. Урология. 2006 сентябрь; 68 (3): 500-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16979745?tool=bestpractice.com [82] Wang Q, Guo J, Hu H, et al. Жесткая уретероскопическая литотрипсия в сравнении с чрескожной нефролитотомией для крупных проксимальных камней мочеточника: метаанализ. УТВЕРЖДАЕТ. 2017 Фев 9; 12 (2): e0171478.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5300230/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28182718?tool=bestpractice.com

• Чрескожная нефростолитотомия (PCNL) является минимально инвазивной формой лечения, которая обычно применяется для камней в почках и проксимальном отделе мочеточника (т. Е. В нижнем полюсе), а также для тех, которые являются большими (> 20 мм), которые не прошли терапию с ESWL и уретроскопия, или связаны со сложной почечной анатомией. [83] Lingeman JE, Matlaga BR, et al.Хирургическое лечение камней верхних мочевых путей. В кн .: Уолш П, Ретик А, Вон Э.Д., Вейн А., ред. Урология Кэмпбелла, 8-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders; 2002: 1431-1507. Чрескожный доступ в почку осуществляется с бока, а затем в почку помещается большая оболочка. Как только это будет сделано, нефроскоп используется, чтобы помочь удалить камень. Для больших камней ультразвуковая литотрипсия обычно используется для разрушения и удаления камня. PCNL обычно требует пребывания в больнице и имеет больше потенциальных осложнений, чем ESWL или уретероскопия.В камнях от 20 до 30 мм ESWL ассоциируется с низкими показателями без камней (34%) по сравнению с показателями, достигнутыми с помощью PCNL (90%). ESWL также связан с увеличением числа процедур и необходимостью дополнительных процедур по мере увеличения размера камня. [84] Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Сравнение результатов и заболеваемости чрескожной нефростолитотомией и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией. Дж Урол. 1987 сент .; 138 (3): 485-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3625845?tool=bestpractice.ком

• Лапароскопическое удаление камней - еще один малоинвазивный метод удаления мочеточников или почечных камней. Тем не менее, он все еще более инвазивен, требует более длительного пребывания в больнице и имеет гораздо более высокую кривую обучения, чем уретероскопия или ESWL. С достижениями ESWL и эндоурологической хирургии (то есть, уретероскопии и PCNL) за последние 20 лет показания к операции на открытых камнях заметно уменьшились. Лапароскопическое или открытое удаление хирургического камня все еще может быть показано в редких случаях, когда ESWL, уретероскопия и чрескожная уретероскопия оказываются неудачными или вряд ли будут успешными; анатомические деформации исключают минимально инвазивный подход; пациенту требуется сопутствующая открытая операция, пиелопластика или частичная нефрэктомия; или у пациентов с большим каменным бременем, требующих единой процедуры очистки.[52] Ассимос Д., Крамбек А., Миллер Н.Л. и соавт. Хирургическое лечение камней: Руководство Американской урологической ассоциации / Эндоурологического общества. 2016 [интернет-издание]. http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm [75] Türk C, Neisius A, Petrik A, et al. Европейская ассоциация урологов. Руководство по мочекаменной болезни. 2018 [интернет-издание]. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

Камни во время беременности

Симптоматический камень встречается в 1 из каждых 200 - 1500 беременностей, от 80% до 90% из них происходят во втором или третьем триместре.[85] Семинс М.Дж., Матлага Б.Р. Камни в почках во время беременности. Nat Rev Urol. 2014 март; 11 (3): 163-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24515090?tool=bestpractice.com Сообщалось, что от 48% до 80% камней проходят самопроизвольно во время беременности. [32] Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, et al. Протоколы клинической эффективности для визуализации при лечении калькулезного заболевания мочеточника: AUA Technology Assessment. Дж Урол. Апрель 2013 г .; 189 (4): 1203-13. http://www.jurology.com/article/S0022-5347%2812%2905259-7/fulltext HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23085059?tool=bestpractice.com [86] Burgess KL, Gettman MT, Rangel LJ, et al. Диагностика мочекаменной болезни и частоты самопроизвольного прохождения во время беременности. Дж Урол. 2011 дек; 186 (6): 2280-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014825?tool=bestpractice.com

Беременные женщины с почечной коликой, которая не контролируется с помощью оральной анальгезии или с препятствующим камнем и признаками инфекции (лихорадка или анализ мочи / культура мочи, показывающая возможную инфекцию мочи), должны получить мочеточниковый стент или трубку для чрескожной нефростомии.Следует отметить, что эти трубки следует менять чаще (каждые 6-8 недель) из-за опасений по поводу быстрой инкрустации в результате метаболических изменений, наблюдаемых при беременности. Если у пациента нет признаков инфекции, может быть проведена окончательная терапия уретероскопией, и было доказано, что она безопасна. [87] Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. Безопасность уретероскопии при беременности: систематический обзор и метаанализ. Дж Урол. 2009 янв; 181 (1): 139-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19012926?tool=bestpractice.ком ESWL и PCNL противопоказаны при беременности.

Текущая медикаментозная терапия и изменение рациона питания

Пероральная подщелачивающая терапия медикаментами, такими как цитрат калия и бикарбонат натрия, может быть полезна для растворения камней мочевой кислоты и предотвращения перенасыщения мочевой кислоты. Он может быть использован для лечения камней мочевой кислоты, которые не требуют срочного хирургического лечения, а также бессимптомных камней. Идеальной целью для подщелачивающей терапии камней мочевой кислоты является поддержание рН мочи между 6.5 и 7,0. Цитрат калия - это терапия первой линии. У пациентов с ХСН или почечной недостаточностью следует соблюдать особую осторожность при назначении подщелачивающей терапии. Алкализационная терапия также играет важную роль в профилактике кальциевых и цистиновых камней.

Долгосрочные диетические изменения необходимы для предотвращения будущих камней. Эта модификация сосредоточена на увеличении потребления жидкости. Рекомендуется по меньшей мере 2 литра мочи в день, чтобы предотвратить будущие эпизоды образования камней.[88] Cheungpasitporn W, Rossetti S, Friend K, et al. Эффект лечения, приверженность и безопасность высокого потребления жидкости для предотвращения инцидентных и рецидивирующих камней в почках: систематический обзор и метаанализ. J Нефрол. 2016 апр; 29 (2): 211-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4831051/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26022722?tool=bestpractice.com

Снижение диетического натрия, белка и оксалата следует рекомендовать для профилактики камней. Рекомендуется увеличить потребление цитрусовых для предотвращения рецидивов.[89] Пак CY. Камни в почках. Lancet. 1998 13 июня; 351 (9118): 1797-801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9635968?tool=bestpractice.com Рекомендуется нормальное потребление кальция (т.е. от 1000 до 1200 мг / день). [89] Пак CY. Камни в почках. Lancet. 1998 13 июня; 351 (9118): 1797-801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9635968?tool=bestpractice.com Ограничение потребления кальция с пищей может привести к меньшему связыванию кальция с оксалатом в желудочно-кишечном тракте, способствуя гипероксалурии и усиливая риск образования камней; Кроме того, это может иметь пагубные последствия для здоровья костей.

В тех случаях, когда существуют специфические метаболические нарушения и они не реагируют на диетические изменения, могут потребоваться специальные профилактические методы лечения. [46] Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG и др .; Американская урологическая ассоциация. Медицинское ведение почечных камней: руководство AUA. Дж Урол. 2014 Авг; 192 (2): 316-24. http://www.jurology.com/article/S0022-5347(14)03532-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24857648?tool=bestpractice.com [90] Gambaro G, Croppi E, Coe F и др .; Консенсус Конференц-группа.Метаболическая диагностика и медицинская профилактика кальциевого нефролитиаза и его системных проявлений: консенсусное утверждение. J Нефрол. 2016 дек; 29 (6): 715-34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5080344/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27456839?tool=bestpractice.com К ним относятся:

• Камни мочевой кислоты: подщелачивание мочи с помощью цитрата калия или бикарбоната натрия

• Гиперурикозурия, рекуррентные камни оксалата кальция и нормальный кальций мочи: аллопуринол или фебуксостат

  • пациентам, которым следует только Фебуксостат не может переносить аллопуринол или в случаях, когда лечение аллопуринолом было неудачным, и кому были рекомендованы сердечно-сосудистые риски [91] Управление по контролю за продуктами и лекарствами США.FDA добавляет в штучной упаковке предупреждение для повышения риска смерти с подагрой медицины Uloric (febuxostat). 21 февраля 2019 года [интернет-издание]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm631182.htm

  • Двойное слепое исследование безопасности сердечно-сосудистой системы Febuxostat или Allopurinol у пациентов с подагрой (CARES) показало, что сердечно-сосудистая смерть и смертность от всех причин были значительно более частыми среди пациентов, принимающих фебуксостат, чем аллопуринол (4,3% против 3,2%, HR 1,34 [95% ДИ 1.От 03 до 1,73]; 7,8% против 6,4%, ЧСС 1,22 [95% ДИ от 1,01 до 1,47] соответственно). [92] White WB, Saag KG, Becker MA, et al. Сердечно-сосудистая безопасность фебуксостата или аллопуринола у пациентов с подагрой. N Engl J Med. 2018 12 марта; 378 (13): 1200-10. https: //www.d