Перелом крестца лечение


как долго заживает, лечение и последствия

Перелом, ушибы, растяжения часто приводят к длительному лечению.

Особенно это касается переломов крупных костей скелета.

Перелом крестца является редким явлением, если сравнивать его с аналогичными повреждениями рук или ног.

Однако, заживление малоподвижной крестцовой кости может происходить очень медленно.

Восстановительный период занимает несколько месяцев до полного выздоровления.

При этом в некоторых случаях на период терапии требуется полностью лежачий образ жизни.

Перелом крестца

Крестец является большой клиновидной костью. Она находится в нижней части позвоночного столба, соединяет пять нижних позвонков позвоночника. Крестец несет на себе основную нагрузку, которую несет позвоночный столб.

Травмы, приходящиеся на крестец, нередко связаны с его переломом, так как анатомическое его строение предполагает повреждение крестцовой кости в результате падения или удара.

Классификация

Перелом крестца классифицируется по тяжести травмы. Иная классификация основана на характере повреждения.

В зависимости от характера перелома, он бывает:

  • открытый, когда повреждены ткани, видны осколки кости в месте перелома;
  • закрытый, при котором перелом незаметен, повреждений кожи нет.

По признаку расположения перелома крестцовой кости, он бывает следующих видов:

  • горизонтальный. Предполагает сохранение целостности тазовой кости, перелом носит изолированный характер. Распространен в нижнем сочленении тазовой кости;
  • вертикальный. Может возникать в одной из сторон крестцового сочленения, либо в тазовой кости;
  • косой. Перелом крестцовой кости в диагональном направлении. Такая травма может сопровождаться переломами других костей таза.

По линии перелома он бывает:

  • оскольчатый. Перелом может иметь в месте травмы осколки, край кости имеет неровности;
  • ровный. Край поврежденной кости не имеет неровностей, всегда ровный и относительно прямой.

Перелом крестца может быть со смещением, когда поврежденные части кости смещаются в сторону и повреждаются другие кости таза.

Степени повреждения

По тяжести перелома и степени сложности крестцовой кости травма бывает:

  • осложненная. Могут быть задеты сосуды, близлежащие внутренние органы, нервные сплетения. Осложнением может быть вывих копчиковой кости, нарушение целостности кольца таза;
  • неосложненная. Относится к перелому крестцовой кости без повреждений тканей, органов, сосудов.

Каждый вид перелома крестца имеет определенную симптоматику, а также лечение.

Распространенность

Перелом крестца встречается достаточно редко. В основном он связан с переломами тазовых костей. 25% всех травм копчика составляют переломы крестцовой кости, в 20% патология имеет самостоятельное течение. Особенно подвержены перелому крестца люди с поврежденными крестцовыми позвонками.

Факторы риска и причины перелома

Причинами перелома крестца могут быть как внешние факторы, не относящиеся к здоровью человека, так и факторы, относящиеся к заболеваниям, которые могут способствовать ослаблению кости и приводить к перелому.

К внешним факторам, которые могут спровоцировать перелом крестцовой кости, можно отнести:

  • аварийные ситуации, дорожно-транспортное происшествие;
  • механические удары;
  • падение с высоты;
  • прямое падение на копчик.

В группе риска людей, склонных к повреждению крестцовой кости, можно отнести больных с наличием следующих заболеваний:

  • остеопороза. Заболевание характеризуется хрупкостью кости и недостаточной ее плотностью;
  • опухоли в крестцовом отделе позвоночного столба.

Перелом крестца также может возникнуть при сдавливании тазовых костей со стороны переднезаднего направления. В редких случаях перелом костей крестца возникает при родах.

Последствия

Осложнения после перелома крестцовой кости могут проявляться следующим образом:

  • болевой синдром в конечностях из-за неврологических патологий, онемение в тканях бедренной области, слабый рефлекс коленного сустава;
  • патологии сосудистой системы в области поражения, шелушение кожных покровов, частичное онемение участков тканей, гиперемия в области поясничного отдела, отечность в травмированной зоне;
  • миофасциальный синдром, при котором возникает ограниченность в подвижности нижних конечностей.

Важно! Степень выздоровления после перелома крестца зависит от правильного лечения. Длительное лечение с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача может способствовать полному выздоровлению без отягощающих последствий.

Симптомы перелома, диагностика

Перелом крестцовой кости не всегда имеет выраженную симптоматику: больной часто при тупой боли ссылается на ушиб. Поэтому перелом не всегда обнаруживается сразу после получения травмы. Главным симптомом перелома крестца является боль в тазовой области и в нижнем отделе позвоночного столба.

В зависимости от типа перелома и его тяжести симптоматика может проявляться сопутствующими признаками:

  • припухлость в области травмы, при надавливании на которую усиливается боль;
  • боль в паховой зоне, в области поясницы;
  • боль в нижней части туловища при сидении особенно на твердой поверхности;
  • кровоизлияние в поврежденных тканях, образование гематомы;
  • невозможность нахождения лежа на спине из-за боли, чаще больной подбирает положение на боку или на животе;
  • повреждение прямой кишки, когда перелом имеет смещение кости;
  • нарушение процесса мочеиспускания.

Последствия неврологического характера возникают при осложненном переломе. Возможно ограничение двигательной активности.

Диагностика

Следующий факт

При переломе в крестце врач назначает следующие диагностические процедуры:

  • исследование с помощью рентгеновского излучения, которое проводится в прямой проекции и боковой;
  • магнитно-резонансную томографию, которая помогает выявить степень повреждения мягких тканей, наличие перелома без смещения;
  • компьютерную томографию, она способствует обнаружению осколочных фрагментов кости, определению их количества;
  • исследование области влагалища у женщин при смещении и подозрении на травму внутренних органов;
  • ультразвуковую диагностику, которая проводится в области крестца и в брюшной полости с целью выявления повреждений внутренних органов.

В некоторых случаях достаточно только рентгеновского снимка, который показывает неосложненный перелом без смещения.

Видео: "Боль в крестце: причины"

Первая помощь

Необходимость первой помощи при переломе крестца возникает чаще всего, когда больной получил травму, попал в ДТП, упал с велосипеда или в тренажерном зале. Первую помощь оказывают в момент получения травмы.

Важно! От того, насколько правильно оказана первая помощь, зависит качество выздоровления после перелома крестца.

При подозрении на перелом копчикового отдела следует:

  1. как можно аккуратнее, чтоб не повредить внутренние органы, уложить пострадавшего на ровную поверхность;
  2. голову следует уложить в прямом положении, слегка запрокинув назад, или с поворотом набок;
  3. зафиксировать положение таза и ног, подложив под колени валик или подушку;
  4. укрыть пострадавшего и вызвать скорую помощь.

В некоторых случаях врачи доставляют больного в медицинское учреждение в положении на животе со слегка разведенными ногами.

Если перелом открытый, то следует остановить кровотечение, затем наложить слабую повязку на поврежденный участок. Затем уложить больного на спину, подложить под колени валик и вызвать скорую.

Лечение

Характер лечения назначает врач после осмотра и прохождения этапов диагностики. На первоначальном этапе лечения назначают препараты, которые способны снять боль. При нестерпимой боли на этапе диагностики применяют анальгетики или анестетики. Лечение может продлиться до полугода, в зависимости от тяжести травмы. Главное условие выздоровления — постельный режим. Вставать и ходить врач может разрешить по показаниям.

Препараты

Лекарственные препараты используются для купирования болевого синдрома. При сильной боли проводится курс новокаиновой блокады. Иногда для снижения боли необходимо использовать инъекции.

Для снижения воспалительных процессов используются ректальные свечи или НПВП.

Хирургическое лечение

Терапия перелома крестцовой кости методом хирургического вмешательства производится крайне редко. Операция необходима, когда требуется установка металлической каркасной конструкции. При поражении нервно-сосудистого сочленения также прибегают к хирургическому лечению. Разрезы мягких тканей необходимы для извлечения осколков при переломах с раздроблением кости.

ЛФК

В составе комплексной терапии ЛФК применяют на этапе восстановления, когда кости крестца срослись, а мышцы требуют укрепления после длительного лечения. Лечебная физкультура после перелома крестца необходима для восстановления подвижности ног, для восстановления нервной проводимости.

Упражнения назначают выполнять в щадящем режиме с медленным постепенным увеличением нагрузок: сначала выполняют движения стопами, тренируют поднятие ног в положении лежа, спустя некоторое время добавляют упражнения «велосипед», далее приступают к самостоятельным прогулкам. После двух месяцев после травмы полезно выполнять наклоны в стороны, передвижение на четвереньках. На последнем этапе ЛФК добавляют упражнения по приседанию, сжатию и расслаблению мышц крестца.

Массаж

На разных этапах терапии крестца массаж производится различными способами. При зарастании кости легкие массажные движения в области копчика способствуют улучшению кровообращения в пораженном участке, ускорению регенеративных процессов, улучшению заживления.

Массаж на этапе зарастания кости исключен только в остром периоде. В период реабилитации массаж травмированной зоны, а также конечностей помогает восстановить тонус нервных импульсов, а также способствовать улучшению подвижности конечностей.

Лечение в домашних условиях

Терапия в домашних условиях требует четкого соблюдения всех требований и рекомендаций врача.

Только с разрешения специалиста можно проводить манипуляции:

  • прикладывать пояс из шерсти собаки или верблюда;
  • применять мазь окопника самостоятельного изготовления. Для этого следует смешать в равных частях сухую траву растения с растительным маслом, кипятить полчаса, дать настояться. Полученную смесь наносить на травмированную часть;
  • использовать лекарственные травы (герань, аир, пастернак, клевер) для приготовления лечебных компрессов.

Питание при переломе крестца должно быть богатым кальцием (молочные продукты, орехи) и кремнием (брусника, капуста, яйца).

Важным условием успешного выздоровления является соблюдение режима покоя. Нельзя делать резких движений, подниматься, садиться без разрешения врача.

Видео: "Что делать при переломе копчика?"

Прогноз выздоровления

Качество жизни после перелома крестца зависит от серьезности травмы. Если перелом без смещения, то после терапии и восстановления больной возвращается к полноценной жизни. Смещение при переломе может иметь последствия, но грамотный подход к терапии может полностью вылечиться. В самых тяжелых случаях последствия перелома бывают серьезными, например, когда задеты внутренние органы. В данном случае возможна инвалидность.

Заключение

Таким образом, перелом крестца бывает нескольких видов, в зависимости от его направления и характера. В большинстве случаев перелом крестца бывает после падения. Терапия травмы включает несколько методов: лечение препаратами, ЛФК, массаж. Операция необходима в тяжелых сложных переломах. В целом, прогноз выздоровления имеет положительную тенденцию.

Больше о травмах позвоночника в следующих статьях:

Ортопед, Травматолог

Уже в течение 18 лет проводит диагностику и терапию больных с заболеваниями позвоночника, суставов и всей костной системы в целом. Среди диагнозов, которые лечит врач: остеохондроз, остеопороз, артрит, миозит, сколиоз.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
Визуализация и лечение переломов крестцовой недостаточности

Аннотация

РЕЗЮМЕ: SIF являются распространенной, хотя часто и не подозреваемой, причиной боли в пояснице у пожилых людей. Хотя для диагностики SIF можно использовать многочисленные рентгенологические методы, сцинтиграфия костей и МРТ являются наиболее чувствительными. Консервативное лечение включает в себя различные комбинации постельного режима, реабилитации и анальгетиков. Совсем недавно, сакропластика появилась в качестве альтернативной терапии для лечения SIFs с проспективными исследованиями и сообщениями о случаях, предполагающими, что это безопасная и эффективная терапия.В этой статье рассматривается внешний вид SIF-изображений и обсуждаются варианты лечения с акцентом на сакропластику.

Сокращения

ВЭД
анализ методом конечных элементов
МДП
метилендифосфонат
ПММА
полиметилметакрилат
SIF
перелом крестцовой недостаточности
VAS
шкала аналогового болевого зрительного нерва.

SIFs являются частой причиной ослабления болей в спине у пожилых людей.С тех пор, как Лоури впервые описал их в качестве клинического объекта в 1982 году, 1 , их осведомленность среди медицинских работников возросла. Однако часто возникает задержка в постановке диагноза, поскольку клинические симптомы часто являются расплывчатыми и неспецифическими и могут имитировать различные патологические процессы в преимущественно пожилом населении, включая радикулопатию и метастазирование. Сцинтиграфия костей и МРТ являются наиболее чувствительными исследованиями для выявления SIF, хотя результаты были описаны в широком спектре радиологических методов.Стандартом медицинской помощи при лечении SIF было консервативное ведение с назначением различных курсов постельного режима, реабилитации и анальгетиков. 2–4 В последнее время в качестве альтернативы консервативной терапии пропагандируется сакропластика, минимально инвазивная процедура, похожая на вертебропластику грудного отдела поясничного отдела позвоночника. Ретроспективный ряд случаев и проспективные исследования показывают, что сакропластика является безопасной и эффективной процедурой, обеспечивающей раннее облегчение симптомов у пациентов с SIF. 5–8 В этой статье рассматриваются результаты визуализации и лечения SIF.

SIF обычно поражают пожилых женщин с остеопорозом, 9,10 , хотя другие сообщаемые факторы риска включают тазовое облучение, стероидную остеопению, ревматоидный артрит, множественную миелому, болезнь Педжета, почечную остеодистрофию и гиперпаратиреоз. 2,9,11 Из них остеопороз является наиболее распространенным, и почти все пациенты с SIF продемонстрируют тяжелую остеопению при двойной рентгеновской абсорбциометрии, даже если присутствуют другие факторы риска. 2 Предыдущее тазовое облучение является еще одним хорошо установленным фактором риска для развития SIF, с распространенностью, о которой сообщают, 21% -34%. 12,13 Заболеваемость может даже достигать 89%, как предполагает проспективное исследование пациентов, перенесших облучение таза при раке шейки матки. 14

Почти все пациенты с SIF старше 55 лет, со средним возрастом от 70 до 75 лет в большинстве исследований. 4,6,15,16 Истинная частота SIF неизвестна, но, по сообщениям, она составляет от 1% до 5% в группах пациентов с повышенным риском. 17–19 Предшествующая травма не выявлена ​​у двух третей пациентов 3,4 и, при наличии, обычно незначительна. 16

У пациентов с SIF чаще всего наблюдаются диффузные боли в пояснице, которые могут иррадиировать в ягодицу, бедро или пах. 3,15,20 У пациентов может наблюдаться некоторая болезненность при пальпации в нижней части спины и крестцовой области, хотя это не является последовательным результатом. 15 Неврологические симптомы, связанные с SIF, являются необычными, хотя могут наблюдаться у 5–6% пациентов, чаще всего проявляясь как сакральная радикулопатия. 2 Однако сообщается о случае синдрома конского хвоста, связанном с SIF. 21

SIF иногда можно спутать с метастатической болезнью, как в клинических, так и в визуальных исследованиях, 22 , что приводит к ненужным осмотрам и биопсии. 9–10 Это часто является мешающим фактором у пожилых пациентов, многие из которых имеют известную первичную злокачественную опухоль или оцениваются на предмет скрытой опухоли. 16,22,23 Фактически, приблизительно 45% пациентов с SIF имеют историю злокачественных новообразований. 2

Переломы недостаточности являются подтипом стрессового перелома, возникающего в результате нормального напряжения, прикладываемого к аномальной кости, потерявшей упругое сопротивление. Костная недостаточность часто является результатом остеопороза или другого метаболического заболевания кости, хотя костная метастатическая болезнь и процессы замещения костного мозга также могут вызывать переломы недостаточности. SIF чаще всего включают крестцовый ала, латеральный к нервным отверстиям и медиальный к крестцово-подвздошным суставам (зона 1) (рис. 1). 24 Переломы могут быть односторонними или двусторонними, и о них сообщается в литературе с относительно равной частотой. 2,9 Также может иметь место горизонтальный компонент перелома через крестцовые органы. Эта уникальная картина перелома может быть связана с осевой нагрузкой и нагрузкой, передаваемой через позвоночник, что приводит к деформации крестцового алара. 25,26 Кроме того, остеопороз вызывает асимметричную потерю костных трабекул в крестцовом але по сравнению с телами позвонков, что делает латеральный аспект крестца повышенным риском недостаточности. 27

Рис. 1.

Задняя проекция из трехмерного тома с нормальным крестцом. Метки обозначают систему классификации, предложенную Denis et al. 24 Зона 1 содержит крестцовый ала и части крестца, боковые по отношению к нервным отверстиям. Зона 2 содержит отверстия. Зона 3 содержит сакральные тела.

Следует отметить, что существует высокая частота сопутствующих переломов тазовой недостаточности, и рентгенологи должны знать об этой связи. SIF чаще всего связаны с недостаточными переломами лобковой области и парасимфизарной области, с зарегистрированным совпадением 88%. 9 Связанные переломы недостаточности были также описаны в верхней части вертлужной впадины и подвздошного крыла. 28,29 Было высказано предположение, что крестец является исходным местом отказа и что это приводит к увеличению нагрузки на остальную часть костного лоханки. 9

Анатомия

Крестец представляет собой треугольную или щитовидную кость на каудальном конце позвоночника, состоящую из 5 позвоночных сегментов. Денис и др. и 24 разделили крестец на 3 зоны (рис. 1).Зона 1 состоит из крестцового ала и кости между крестцово-подвздошными суставами и нервными отверстиями и является наиболее распространенным участком SIF. Зона 2 содержит нервные отверстия, а зона 3 - сакральные тела. Крестец сочленяется с подвздошными костями таза с латеральной стороны, поясничным отделом позвоночника и хвостовой частью. Сакральный позвоночный канал простирается по длине дорсальной части крестца (рис. 2). Следует отметить, что такальный мешок обычно заканчивается на S2.

Рис. 2.

Проекция боковой пластинки трехмерного тома с нормальным крестцом, демонстрирующая взаимосвязь центрального крестцового канала (звездочка ) в крестце.

Imaging

Результаты визуализации SIF хорошо описаны в литературе и рассматриваются ниже. Однако первоначальная визуализация часто направлена ​​не на крестец, а на поясничный отдел позвоночника и / или таз. На самом деле, от начала появления симптомов до проведения специальной сакральной визуализации часто бывает задержка в 40–55 дней. 28

Plain Films

SIF обычно появляются в виде вертикальных полос склероза, ориентированных параллельно крестцово-подвздошным суставам в зоне 1 крестца (рис. 3). 29,30 Иногда могут быть очевидны разрыв коры и / или линии перелома. 31 В одном метаанализе склероз был зарегистрирован у 57% пациентов, а линия перелома была видна только у 12,5%. 2 При последующей визуализации течение рентгенологического разрешения линий склеротического перелома является довольно изменчивым, в пределах от 1 до 13 месяцев. 9

, Рис. 3.

Переднезадняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с нисходящей линией демонстрирует правосторонний SIF ( черная стрелка ), проявляющийся как полоса склероза и кортикальный разрыв в латеральной части крестца.

Иногда переломы могут иметь агрессивный вид, симулирующий злокачественные образования, с участками склероза и периостальной реакцией. Это может привести к ненужным осмотрам и биопсии, которые также можно патологически спутать с агрессивным процессом. 9,31

Простые пленки, следовательно, нечувствительны к обнаружению SIF, и специальные рентгенограммы крестца приобретаются редко. Чаще всего рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и таза приобретаются при первичном обследовании.Исследования показывают, что только 20% -38% SIF и переломов тазовых колец идентифицированы на простых пленках, 2,4 , и они часто упускаются из виду в перспективе. Даже при ретроспективной оценке менее 50% SIF, диагностированных по сцинтиграфии костей, были видны на простых пленках. 32,33 SIFs могут быть неочевидны у большого процента пациентов из-за высокой распространенности остеопении и затемнения из-за перекрывающего кишечника газа (рис. 4). 31

Рис. 4.

Газ кишечника скрывает левую SIF у этого пациента с остеопорозом на этой переднезадней рентгенограмме таза.

Ядерная медицина

Сцинтиграфия костей с меченным технецием Tc99m MDP является одним из наиболее чувствительных исследований для обнаружения SIF, и результаты визуализации хорошо документированы. 2,33 Были описаны различные схемы поглощения радиотрейсера, с так называемым знаком «Honda» или H-образным признаком, который считается диагностикой SIF в правильных клинических условиях (Рис. 5). 33 Тем не менее, такая схема поглощения радиофармпрепаратов наблюдается только у 20–40% пациентов. 4,31 Изменения в характере радиофармацевтической активности в SIF включают поглощение, ориентированное в одностороннем порядке в крестцовом але, в одностороннем порядке с горизонтальной стойкой, с двух сторон без горизонтальной стойки и в виде нескольких очагов активности. 34 Задние плоские изображения являются наиболее чувствительными (т. Е. Когда крестец находится ближе всего к детектору). 29 Результаты последующей сцинтиграфии весьма разнообразны, с изменениями в структуре поглощения радиофармпрепаратов в течение 10-33 месяцев, начиная от разрешения аномальной активности до отсутствия изменений или даже ухудшения активности. 3,9,22,31

Рис. 5.

A , заднее планарное сцинтиграфическое изображение, полученное при сканировании кости Tc99m-MDP, демонстрирует асимметричное сакральное поглощение без горизонтальной стойки при настройке SIF. B , сканирование костей Tc99m-MDP у другого пациента демонстрирует классический знак Honda, характерный для SIF. Обратите внимание, между прочим, физиологическая активность в мочевом пузыре в обоих случаях.

Сцинтиграфия костей имеет зарегистрированную чувствительность 96% для обнаружения SIF, с положительным прогностическим значением 92%. 34 Некоторые авторы предположили, что характерные паттерны поглощения в крестце следует считать диагностическими в правильном клиническом контексте, особенно если нет других участков аномальной активности в скелете и нет истории первичной злокачественности. 33 Однако были сообщения о случаях изолированных метастазов, представленных как одностороннее сакральное поглощение. 34

CT

Как и на рентгенограммах, КТ может демонстрировать склероз в крестцовом але и латеральном крестце параллельно крестцово-подвздошным суставам.Линии перелома с костной мозолью или без нее очевидны примерно у 75% пациентов (рис. 6). 2 Линии перелома обычно сагиттально ориентированы и хорошо видны на осевых КТ-изображениях; однако полный перелом крестца может быть неочевидным, если имеется изолированный или значительный горизонтальный компонент. По этой причине корональные изображения, переформатированные или полученные непосредственно, могут быть полезны для визуализации всей степени переломов. 3

Рис. 6.

Осевые КТ таза у 2 разных пациентов демонстрируют двусторонние SIFs ( белые стрелки ) с пятнистым склерозом / люценцией и переломами коры.

КТ не так чувствителен к обнаружению SIF по сравнению с сцинтиграфией костей или МРТ, с заявленной чувствительностью от 60% до 75%. 2,35 Тем не менее, КТ может быть полезна для подтверждения неубедительных или сомнительных результатов по сцинтиграфии костей или МРТ. 9,31 Визуализация костных деталей на КТ также может быть полезна для определения того, проходят ли линии перелома в нейральные отверстия, создавая потенциальный путь для цемента, если в качестве варианта лечения рассматривается сакропластика. 36 КТ также может быть особенно полезен при попытке дифференцировать перелом от метастатического заболевания, потому что он может изображать разрушение коры и / или массу мягких тканей в случаях поражения опухоли. 3,12,37

MR Imaging

МРТ

может обнаружить ранние изменения сакральной недостаточности и, как и сцинтиграфия костей, имеет чувствительность около 100%. 35 Короткие последовательности обратного восстановления T2 чрезвычайно чувствительны для выявления раннего отека костного мозга, связанного с SIF, 31 , который можно увидеть уже через 18 дней после появления симптомов. 28 В большинстве случаев наблюдаются как отек костного мозга, так и линия перелома. 35 Отек костного мозга демонстрируется как области повышенной интенсивности сигнала на T2-взвешенных и инверсионно-восстановительных изображениях и низкой интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях. 28,35,38 Гипоинтенсивная линия перелома обычно видна в области отека, хотя она не видна в 7% случаев (рис. 7). 35

Рис. 7. MR-изображения

у разных пациентов с SIF. A , Корональное наклонное T1-взвешенное изображение демонстрирует пятнистый отек с низкой интенсивностью сигнала и гипоинтенсивную линию перелома. B и C , Корональные наклонно-восстановительные изображения демонстрируют отек высокой интенсивности сигнала в боковом крестце. Обратите внимание на горизонтальный компонент с участием сакральных тел в C .

Корональные наклонные изображения в плоскости крестца лучше демонстрируют вертикально ориентированные переломы и должны быть включены в протокол визуализации, если есть клиническое подозрение (рис. 7). 31 К сожалению, большинство пациентов, обследованных на предмет болей в спине, вначале проходили визуализацию поясничного отдела позвоночника, а коронарная наклонная визуализация крестца обычно не проводится.Опять же, рентгенологи должны знать об этой ловушке при интерпретации изображений поясничного МР пациентов пожилого возраста.

МРТ-исследование

обычно позволяет дифференцировать отек костного мозга, вторичный по отношению к SIF, от злокачественного, при этом особенно полезны в этом отношении насыщение жиров и постгадолиний. 19 Иногда МРТ может вводить в заблуждение, особенно если линия перелома не видна, а корреляционная КТ или последующая визуализация могут быть полезны.

Лечение

Консервативная терапия

Консервативное лечение SIF было стандартом медицинской помощи, хотя предлагаемые схемы лечения довольно разнообразны.Некоторые авторы рекомендуют строгий постельный режим и контроль боли, 2,3,10 , в то время как другие предлагают умеренную активность, дополненную костылями или ходунками в дополнение к анальгетикам. 16 Также были сообщения о ранней физической реабилитации. 20,23 Хотя у большинства пациентов симптоматическое улучшение наступает после консервативной терапии, временной ход может быть продолжительным и довольно изменчивым. Симптомы исчезают у большинства пациентов к 12 месяцам, но могут варьироваться от 6 до 15 месяцев. 2,3,15,20,23

Однако, не все пациенты улучшаются при консервативной терапии, и длительный постельный режим связан со значительной заболеваемостью, особенно у пожилых людей. Основное беспокойство вызывает тромбоэмболическое заболевание с частотой возникновения тромбоза глубоких вен после перелома таза от 29% до 61%, а также с частотой 2-12% легочной эмболии. 23 Другие неблагоприятные последствия, связанные с длительным постельным режимом, включают потерю мышечной массы, сердечную дисфункцию, пневмонию, пролежневое изъязвление и деминерализацию кости. 23 Фактически, половина пациентов с переломами тазовой недостаточности не вернется к своему предыдущему функциональному уровню, и, как сообщается, общая смертность составляет 14,3%. 39

Сакропластика

Сакропластика стала минимально инвазивной альтернативой консервативной терапии SIF. Подобно вертебропластике в грудном отделе позвоночника, он включает в себя инъекцию ПММА-цемента в перелом крестца под визуальным контролем. 5,6,40–42 Целью сакропластики является раннее облегчение симптомов, что обеспечивает более быструю мобилизацию.Это ограничит потребность в значительных наркотических анальгетиках и уменьшит риски, связанные с длительным постельным режимом. Несколько ретроспективных и проспективных серий случаев предполагают, что сакропластика может безопасно и эффективно обеспечить раннее облегчение симптомов, 5–7,41 , хотя эти результаты не были подтверждены в контролируемых проспективных рандомизированных исследованиях.

Впрыск цемента в крестец впервые был использован для терапии болезненных костных метастазов 43,44 и впервые был описан при переломах сакральной остеопоротической недостаточности Гарантом в 2002 году. 40 Сакропластика все чаще используется для обоих этих показаний, хотя она еще не получила широкого распространения, в отличие от вертебропластики, возможно, из-за отсутствия проверенных контролируемых исследований или из-за уникальных технических соображений, связанных с сакральной анатомией.

Технические аспекты сакропластики значительно различаются между операторами, включая технику наведения изображения, а также игольчатый подход. В литературе описаны 2 основных подхода иглы: задний подход 5,40–42,45 и продольный подход. 36,46,47 Подход по средней линии также использовался некоторыми врачами для лечения горизонтального или крестцового компонента (зона 3) перелома (Ф.Р. Хеллингер, неопубликованные данные, 2009 г.). Хотя точная техника этих различных подходов выходит за рамки этой статьи, описан базовый обзор методологии и преимуществ каждого из них.

Задний подход

Задний или дорсальный подход похож на тот, который используется в вертебропластике, и многие авторы, вероятно, используют этот подход, учитывая их знакомство с вертебропластикой.Пациент находится на столе в положении лежа. После введения местного анестетика игла для биопсии костной ткани 11 или 13 калибра чрескожно вводится через заднюю крестцовую кору в крестцовый ала и латеральный аспект крестца (зона 1) в плоскости, параллельной крестцово-подвздошному суставу (рис. 8 и 9). 5,40 Часто 2–3 иглы вводятся с одной стороны, чтобы обеспечить достаточное распределение цемента по всему крестцу. На рентгеноскопической переднезадней проекции усилитель изображения выровнен параллельно пространству диска L5-S1 и ипсилатеральному крестцово-подвздошному суставу. 48 На боковом рентгеноскопическом снимке может быть трудно различить вентральный кортикальный край из-за уникальной формы крестца с его вогнутой вентральной поверхностью. 5 Флюороскопические ориентиры подтверждены анатомическим разрезом и идентифицируют четко определенную треугольную зону разлома. 49 Недавно была описана боковая целевая точка для рентгеноскопической сакропластики на пересечении линий, проведенных через углы тела позвонка S1 (рис. 8). 50 По нашему опыту, получение предоперационной компьютерной томографии таза с многоплоскостной переформатированной визуализацией помогает определить сложную сакральную анатомию для каждого пациента.

Рис. 8.

Рентгенограммы на наклонной и боковой склонности во время левой сакропластики S1 с использованием заднего подхода демонстрируют правильное расположение кончика иглы в целевой точке, определенной Jayaraman et al. 50

Рис.

Постпроцедурная ( A ) и интраоперационная ( B ) склонная рентгенограмма из сакропластики заднего доступа демонстрирует отложение цемента в крестцовом ала.

Одной из проблем, возникающих при рентгеноскопической сакропластике, является непреднамеренная трансгрессия вентральной крестцовой коры с помощью процедурной иглы. Венография через процедуру иглы была предложена в качестве метода подтверждения размещения кончика иглы, 40 , хотя другие авторы нашли ограниченный успех с использованием этой техники. 5 КТ позволяет точно расположить иглу и дает врачу уверенность в том, что кончик иглы остается интрамедуллярным. Как CT 5,47,51 , так и CT рентгеноскопически 41 были описаны управляемые крестцово-пластические операции.Тем не менее, наблюдение за введением цемента под флюороскопией, либо с использованием подвижной С-образной дуги, либо перевода пациента в набор для флюороскопии, рекомендуется, потому что трудно контролировать экструзию цемента на КТ. 41 Это особенно верно в краниокаудальном направлении, которое является предпочтительным направлением миграции цемента с учетом обычно вертикально ориентированных переломов крестца.

Подход по длинной оси

Подход длинной оси к сакропластике включает в себя размещение игл от каудальной до черепной по продольной протяженности крестца. 36,46,47 Пациент находится на животе, а усилитель изображения или компьютерная томография наклоняются, чтобы выровняться с плоскостью крестца. Этот метод предлагает 2 теоретических преимущества перед апостериорным подходом. Во-первых, размещение процедурных игл вдоль продольной протяженности крестца устраняет риск случайного проникновения в вентральную крестцовую кору. Кроме того, цемент может быть экструдирован из иглы процедуры более равномерно вдоль вертикально ориентированных переломов крестца, обеспечивая более равномерное распределение цемента, а не многочисленные относительно локализованные сборы (рис. 10).Локальные инъекции цемента с заднего подхода также теоретически увеличивают риск ранней экстравации цемента, что требует доставки меньших аликвот. Хотя интуитивно может показаться, что подход с использованием длинных осей выгоден, эти 2 метода не сравнивались в рандомизированных контролируемых испытаниях на предмет безопасности и эффективности. На сегодняшний день серии случаев предполагают, что оба метода приводят к раннему симптоматическому облегчению, без каких-либо значительных осложнений. 5,36,40,46

Рис. 10.

Интраоперационная рентгенограмма ( A ) и постпроцедурная коронарная косопланшетная томография ( B ) из сакральной кифопластики с продольным приближением демонстрируют более равномерное отложение цемента PMMA вдоль латерального аспекта крестца. Обратите внимание на цемент в сакральных телах от средней линии сакропластики, выполненной непосредственно перед. Предоставлено Фрэнком Р. Хеллингером, Больница общего профиля Орландо, Орландо, Флорида.

Подход по средней линии

Несмотря на то, что методы, описанные выше, направлены на переломы с участием крестцового ала, некоторые врачи использовали подход по средней линии для лечения горизонтального компонента SIF, когда он присутствует (F.Р. Хеллингер, неопубликованные данные, 2009). Когда пациент находится в положении лежа, иглу 11-го калибра помещают под рентгеноскопическим контролем от каудального до черепного отдела по средней линии, параллельной плоскости крестца (рис. 11). Игла пересекает центральный сакральный канал и требует проведения МР-визуализации перед процедурой, чтобы убедиться, что предполагаемый игольный тракт находится ниже каудальной части тазового мешка (рис. 12). Один оператор выполнил 37 сакропластий по средней линии без каких-либо значительных или постоянных осложнений (F.R. Hellinger, неопубликованные данные, 2009).

Рис. 11.

Боковая рентгенограмма во время надувания 10-миллиметрового баллона при переломе сакрального тела по средней линии S2 (тот же пациент, что и на рис. 12). Обратите внимание, что дорсальный кортикальный край крестцового тела хорошо виден ( черная стрелка ). Предоставлено Фрэнком Р. Хеллингером, Больница общего профиля Орландо, Орландо, Флорида.

Рис. 12.

T1-взвешенная сагиттальная МР-томография крестца демонстрирует связанный с переломом отек в сакральном теле S2. Обратите внимание, что thecal мешочек заканчивается на уровне S2 ( черная стрелка ), значительно выше ожидаемого пути иглы для подхода средней линии ( тонкая черная стрелка ).Обратите внимание на предыдущие ламинэктомии L5 и S1. Предоставлено Фрэнком Р. Хеллингером, Больница общего профиля Орландо, Орландо, Флорида.

Безопасность и эффективность

В серии множественных случаев 36,40–42,45–47 и проспективном многоцентровом исследовании 6 сакропластика обеспечила раннее субъективное облегчение симптомов у пациентов, получавших SIF. Проспективное исследование 52 пациентов, получавших сакропластику, выявило 50% снижение ВАШ через 2 дня, 80% через 2 недели и 90% через 1 год. 6 Кроме того, авторы обнаружили, что снижение VAS параллельно с сокращением использования наркотических средств. 6 Другие ретроспективные серии случаев подтверждают эти результаты, сообщая о долговременном облегчении боли после сакропластики в течение 1,5 лет после процедуры. 8 Кроме того, пациенты сообщили об улучшении способности выполнять повседневную деятельность. 8 Хотя эти результаты являются многообещающими, они не были проспективно сопоставлены с результатами контрольной группы пациентов, получавших консервативную терапию.

Эти результаты похожи на наш опыт.В период с 2003 по 2008 год в баптистском медицинском центре Университета Уэйк Форест 26 пациентов проходили сакропластику. Раннее симптоматическое обезболивание было отмечено почти у всех пациентов без каких-либо существенных осложнений, и результаты были опубликованы. 5,8

В дополнение к остеопоротическим переломам, сакропластика используется для лечения болезненных метастатических поражений в крестце. 43,44 В тематических отчетах описывается инъекция сакрального цемента для гепатоцеллюлярной карциномы, 52 гемангиомы, 53 рака легких и лимфомы, 54 и почечно-клеточного рака и миеломы. 55

Осложнения сакропластики связаны с неожиданным выдавливанием ПММА-цемента за пределы переломанного крестца, причем наиболее серьезной проблемой являются неблагоприятные неврологические последствия. В литературе описаны два случая утечки цемента, связанного с сакропластикой, в нервное отверстие. 6,42 В 1 случае имел место преходящий неврит S1, который исчез после трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. 6 Экструзия цемента в параспинальные мягкие ткани и крестцово-подвздошные суставы также может быть видна, хотя это обычно клинически незначимо, если оно не затрагивает нервные или сосудистые структуры (Рис. 13).Другие теоретические осложнения сакропластики включают экструзию цемента в крестцовый канал позвоночника с неврологическими нарушениями, инфекцией или венозной эмболией; однако, насколько нам известно, об этом еще не сообщалось в литературе.

Рис. 13.

Осевое КТ-сканирование после двусторонней сакропластики демонстрирует утечку цемента ПММА в несколько крестцовых нервных отверстий и левый крестцово-подвздошный сустав. Несмотря на экстравазацию, пациентка была бессимптомной.

Одно из технических соображений, уникальных для сакропластики, заключается в отсутствии сопротивления при экструзии цемента.В отличие от тел позвонков во время вертебропластики, емкая медуллярная полость крестца обеспечивает небольшое сопротивление или обратную связь с оператором во время экструзии цемента. 5,56 Необходим тщательный рентгеноскопический контроль, чтобы убедиться, что цемент не проникает в нервное отверстие, в предсакральное пространство или крестцово-подвздошный сустав.

Другие варианты лечения

Сакропластика с баллонным увеличением или сакральная кифопластика, была описана в 2 случаях, предполагающих осуществимость этого метода. 53,56 Сакральные кифопластики были выполнены для остеопоротических переломов 56 и крестцовой гемангиомы. 53 Сакральная кифопластика технически аналогична сакропластике, и в продаже имеется несколько баллонных систем. Одним из предлагаемых преимуществ сакральной кифопластики является создание уплотненного костного слоя вне баллона, что теоретически может снизить вероятность цементации. 56 Одно исследование по оценке баллонной сакропластики на трупных сакральных моделях продемонстрировало более контролируемое локализованное отложение цемента. 49

Флюороскопическое расположение транслиосакральных винтов также сообщалось в серии случаев как альтернативный метод стабилизации крестца у пациентов с SIF. 57 Также сообщалось об аналогичной процедуре с использованием компьютерной помощи для установки винтов. 58

Биомеханика

Несмотря на субъективное облегчение симптомов, испытываемое пациентами, точный механизм облегчения боли до конца не выяснен. Было высказано предположение, что чрезмерное явное напряжение крестцового ала в недостаточном количестве кости приводит к перелому, а боль - к микроподвижности в месте перелома. 7 Биомеханическая оценка трупных крестцовых моделей после сакропластики не показала какого-либо значительного восстановления прочности или жесткости после сакропластики. 16 Кроме того, количество и местонахождение цемента ПММА, используемого в сакропластике, не влияет на восстановление прочности или жесткости в трупных сакральных моделях. 59 Тем не менее, эти модели оценивают биомеханические свойства всего крестца и не оценивают местные биомеханические свойства, особенно вблизи границы цемента и кости.

Было высказано предположение, что стабилизация крестцовых переломов и ослабление микроподвижности переломов цементом из ПММА могут лежать в основе сообщений об уменьшении боли, связанном с сакропластикой. ВЭД - это инженерный метод, используемый для оценки механических свойств кости в компьютерных трехмерных геометрических моделях костных структур. ВЭД продемонстрировал снижение максимального основного напряжения на 83% в точке распространения крестцового перелома на трупных крестцовых моделях после сакропластики. FEA также продемонстрировал значительно уменьшенную микромокцию в разрыве после перелома после сакропластики (рис. 14). 48 Местные сжимающие, растягивающие и сдвиговые деформации также снижаются на 40% -60% после впрыска цемента в неразрушенных моделях, как задокументировано FEA. 60 Эти биомеханические особенности могут объяснить субъективное облегчение боли после сакропластики.

Рис. 14.

A и B , неповрежденные ( A ) и трещиноватые ( B ) модели конечных элементов полусакрума, построенные по данным КТ-трупа, со звездочкой и сплошной стрелкой ( B ) с указанием происхождения трещины и точки распространения трещины, соответственно. C – E , FEA выявляет килопаскали стресса, испытываемого полусакрумом после приложения нагрузки 35 кг в соответствии с калибровочной шкалой ( E ), как до ( C ), так и после ( D ) имитированной сакропластики в точке вдоль разлома (, открытая стрелка , D ). Обратите внимание, что точка слияния перелома (, открытая стрелка , D ) включает часть напряжения, создаваемого нагрузкой 35 кг, и может объяснить ослабленное напряжение, окружающее место распространения перелома, по сравнению с моделью пре-акропластики ( C ).

Сакропластика подверглась критике за нарушение нормального костного заживления после перелома крестца. 61,62 Циридис 62 отметил, что большинство пациентов с SIF полностью выздоравливают с помощью консервативной терапии, хотя и часто в течение продолжительного и переменного периода времени. Ehara 61 предположил, что сакропластика может быть более показана у пациентов с отсроченным соединением или длительной сильной болью.

Выводы

Переломы крестца являются частой, но недостаточно диагностируемой причиной боли в пояснице, преимущественно у пожилых женщин с остеопорозом.Простые результаты рентгенографии, сцинтиграфии, КТ и МРТ хорошо описаны в литературе. Сцинтиграфия костей и МРТ являются наиболее чувствительными исследованиями и могут быть диагностическими, особенно в правильных клинических условиях. КТ может быть полезным дополнением в тех случаях, когда сцинтиграфия и МРТ не дают результатов.

Сакропластика недавно стала минимально инвазивной альтернативой консервативному лечению SIF. Проспективные исследования и сообщения о случаях предполагают, что это безопасная и эффективная терапия, приводящая к раннему облегчению симптомов у пациентов с этими переломами.Однако для подтверждения этой методики необходимы рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие сакропластику и консервативную терапию.

Оптимальный метод для выполнения сакропластики остается неопределенным, потому что были использованы различные комбинации управления визуализацией и несколько различных подходов иглы. Кроме того, была описана сакральная кифопластика. На данный момент, точная используемая методика зависит от опыта и комфорта врача, потому что все описанные методы имеют аналогичное субъективное облегчение боли и не сообщают о значительных осложнениях.Тем не менее, необходимы исследования, сравнивающие безопасность и эффективность различных методов.

Благодарности

Мы благодарим Фрэнка Р. Хеллингера, доктора медицины, доктора медицинских наук, больницу общего профиля в Орландо, Орландо, штат Флорида, за технические советы по поводу средней линии сакропластики.

,

Сакральный перелом - что нужно знать

  1. CareNotes
  2. Сакральный перелом

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях или в каких-либо больницах или медицинских учреждениях. Невыполнение может привести к судебному иску.

ЧТО ВЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

Что такое крестцовый перелом?

Перелом крестца - это перелом вашего крестца. Крестец - это треугольная кость, которая находится у основания позвоночника.


Что увеличивает мой риск перелома крестца?

  • , пожилой возраст
  • Заболевания, которые влияют на ваши кости, такие как остеопороз, болезнь Педжета или рак кости
  • Использование определенных лекарств, таких как стероиды
  • Повышенная активность, внезапное изменение в программе спортивных тренировок или использование некачественной обуви или неподходящей обуви.

Каковы признаки и симптомы перелома крестца?

  • Боли в пояснице, ягодицах или бедрах
  • Боль в передней части бедра и в паху
  • Синяки и отеки вокруг крестцовой области
  • Состояние кишечника или мочевого пузыря, сексуальные проблемы или слабость нижних конечностей

Как диагностируется перелом крестца?

  • Рентгеновское излучение можно проверить на наличие сломанных костей или других проблем.
  • КТ или МРТ могут быть сделаны снимки вашего крестца. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы лучше показать перелом на снимках. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость. Не входите в комнату МРТ с любым металлом. Металл может привести к серьезным травмам. Скажите своему врачу, если у вас есть какие-либо металлы на или на вашем теле.

Как лечится перелом крестца?

Лечение будет зависеть от вида перелома, который у вас есть.Легкие переломы крестца, вызванные повышенной активностью, можно лечить одним только отдыхом. Могут быть назначены лекарства для уменьшения боли, чтобы вы могли вернуться к своим обычным занятиям как можно скорее. После того, как ваш перелом зажил, вам может понадобиться программа упражнений, чтобы увеличить вашу гибкость. Тяжелые переломы костей крестца могут потребовать хирургического вмешательства, чтобы установить кости в их нормальное положение.

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью?

  • У вас усилились боли в пояснице.
  • Ваша нога покалывает или кажется, что в ней застряли булавки.
  • Ваша нога чувствует онемение или слабость.
  • У вас проблемы с контролем мочи или кишечника.

Когда я должен позвонить своему врачу?

  • У вас болит нижняя часть спины, которая усиливается при ходьбе, и вам становится лучше лежать на спине.
  • Вы испытываете боль или опухание в области поясницы, бедра или ягодиц, которые не проходят.
  • У вас есть вопросы или сомнения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

Вы имеете право помочь в планировании вашего ухода. Узнайте о состоянии своего здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какую помощь вы хотите получить. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Приведенная выше информация является только образовательной помощью. Он не предназначен в качестве медицинского совета для индивидуальных условий или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо медицинской схеме, чтобы узнать, является ли она безопасной и эффективной для вас.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для конечного пользователя и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Медицинский отказ от ответственности

Узнайте больше о крестцовом переломе

IBM Watson Micromedex
,
Сакропластика: лечение переломов крестцовой недостаточности

Переломы крестцовой недостаточности являются относительно распространенным и изнурительным источником боли в пояснице. Стандартное лечение требует длительного постельного режима с осложнениями, связанными с неподвижностью (1). Вертебропластика является все более популярным методом инъекции полиметилметакрилатного цемента в компрессионный перелом позвонка для облегчения боли и поддержки. Если бы эти методы могли быть применены к переломам сакральной недостаточности, пациенты могли бы получить некоторое желанное облегчение.Мы представляем три последовательных случая пожилых пациенток с зарегистрированными переломами сакральной недостаточности, у которых боль в крестце значительно уменьшилась после лечения инъекцией полиметилметакрилата, так называемой сакропластики.

Отчеты о случаях

Случай 1

76-летняя женщина была направлена ​​на вертебропластику из-за перемежающейся хронической боли в пояснице, которая недавно усилилась в результате падения. Тяжесть ее боли требовала инвалидной коляски для мобильности. Во время осмотра она сообщила о нежности по поводу L4, но ее сильная сакральная боль доминировала над ее проявлением.Хотя рентгенограмма таза (рис. 1А) была нормальной, сцинтиграфия кости (рис. 1Б) выявила классический Н-признак перелома крестцовой недостаточности в дополнение к активному компрессионному перелому L4. В качестве шага планирования, предоперационная КТ таза показала склеротические изменения с разрывом коры на двусторонней основе, подтверждая переломы крестцовой недостаточности (рис. 1C). В дополнение к вертебропластике L4, она согласилась попробовать альтернативу сакропластике.

Рис. 1.

Случай 1, 76-летняя женщина с болью в пояснице.

A, Рентгенограмма таза показывает дегенеративные изменения в пояснице. Обратите внимание, однако, что крестец ничем не примечателен.

B, Сканирование кости показывает H-признак диагностики перелома крестцовой недостаточности. Выраженная почечная активность при сканировании - нормальное явление.

C, Разрушение коры ( стрелок ) при компьютерной томографии малого таза без контрастирования подтверждает перелом.

D и E, Переднезаднее ( D ) и боковое ( E ) рентгеновское изображение показывает цемент в теле позвонка L4 и цементно-двусторонний в крестцовом ала.Вид сбоку иллюстрирует трудности с визуализацией в крестце во время этой техники.

F , КТ послеоперационного таза показывает цемент в верхней двусторонней крестцовой области вблизи линий перелома.

G , Рентгенограмма таза показывает цемент в верхнем крестце. При положении лежа под сознательным седативным эффектом с фентанилом и мидазоламом, флюороскопическое устройство было установлено под углом, чтобы обеспечить доступ параллельно крестцово-подвздошному суставу.Биплан-флюороскопия использовалась для направления иглы в крестец, хотя вид сбоку был ограничен в его полезности для подтверждения положения. Используя систему впрыска Parallax (Ezflow Cement Delivery System, Parallax Medical Inc., Скоттс-Вэлли, Калифорния), мы вводили смесь полиметилметакрилатного цемента и порошка бария под рентгеноскопическим контролем (Рис. 1D и E). Перекрывающийся костный таз скрывал сакральную визуализацию, затрудняя нашу оценку того, содержался ли введенный цемент в крестце.Послеоперационная КТ таза показала цемент в верхней части двустороннего крестцового отдела, вблизи линий перелома (рис. 1F). Послеоперационные инструкции включали нахождение в положении лежа на спине в течение 4 часов с последующей выпиской домой.

Облегчение боли стало очевидным в ту ночь, с практически полным облегчением симптомов. При последующем клиническом посещении в течение 1 месяца она не чувствовала боли, обрела независимость от инвалидной коляски и ходунков и больше не нуждалась в обезболивающих препаратах.Последующая рентгенограмма таза показала цемент в верхнем отделе крестца (рис. 1G). По телефону через 16 недель после процедуры пациент продолжал испытывать боль без каких-либо рецидивов жалоб на нижнюю часть спины, несмотря на то, что в промежутке между тем были два незначительных падения в домашних условиях.

Случай 2

У 71-летней женщины периодически возникали внезапные боли в пояснице, которые она оценивала как 10 из 10 в течение нескольких месяцев после падения. Эта острая боль отличалась от ее хронической боли в пояснице. Она опиралась на ходунки для мобильности.МРТ и сцинтиграфия костей, проведенные в другом учреждении, показали старый компрессионный перелом Т11 и двусторонние переломы крестцовой недостаточности. Сначала была выполнена вертебропластика на Т11, хотя ее распределение боли было более четко связано с крестцовой областью. Последующая сакропластика была аналогична той, которая была выполнена у нашего первого пациента, хотя была предпринята попытка венографии для оценки размещения иглы (рис. 2А и В). Опять же, визуализация цемента в крестце была затруднена только с помощью рентгеноскопии, и, ретроспективно, объем цемента в каждом из этих первых двух случаев (2–6 мл) был консервативным из-за растущей неопределенности оператора относительно местоположения иглы (Рис. 2C и D).Послеоперационная КТ таза показала цемент в левом крестце, но правая крестцовая инъекция привела к тому, что часть цемента была помещена в заднюю мягкую ткань (Рис. 2E). Облегчение боли сразу же стало очевидным к моменту выписки, позднее в тот же день, и было достигнуто в течение 1-месячного последующего посещения клиники. Она прекратила принимать обезболивающие. Ее повседневная деятельность значительно улучшилась, и, по ее словам, она и ее родственники вернулись к исходному уровню.Во время телефонного наблюдения с пациентом через 14 недель после процедуры она сообщила, что она «чудесно улучшилась» и у нее не болит нижняя часть спины.

Рис. 2.

Случай 2, 71-летняя женщина с переломом крестцовой недостаточности.

A и B, Переднезадняя ( A ) и боковая ( B ) венограммы четко не подтверждают положение кончика иглы в крестце. Опять же, обратите внимание на трудность подтверждения того, что кончик иглы полностью внутрикостный.

C и D, На переднезаднем ( C ) и боковом ( D ) рентгеновских изображениях видно цемент внутри крестца.

E , КТ в послеоперационном периоде показывает цемент в левом крестце, но правая крестцовая инъекция привела к тому, что часть цемента была помещена в заднюю мягкую ткань

Case 3

MR изображения, полученные в летняя прикованная к постели женщина с сильной болью в пояснице (рис. 3А и В) выявила отек внутри крестца, что согласуется с переломом крестцовой недостаточности.Сакропластика была выполнена в компьютерной томографии, что значительно упростило размещение иглы (рис. 3С). Размещение иглы в крестце выполнялось с помощью КТ-наведения. Портативный C-образный флюороскоп был доставлен в компьютерный комплекс CT и использовался для контроля за введением цемента. Послеоперационная КТ подтвердила положение крестцового цемента (рис. 3D). После процедуры боль у пациентки значительно уменьшилась, но она была потеряна для последующего наблюдения.

Рис. 3.

Случай 3, 74-летняя женщина с переломом крестцовой недостаточности.

A и B, Предоперационные сакральные МРТ показывают интенсивность сигнала низкого T1 ( A [TR / TE, 450/14]) и высокого T2 ( B [4000/99]), непротиворечивые с отеком от перелома крестцовой недостаточности.

C, КТ таза иллюстрирует два предполагаемых пути иглы, упрощая размещение иглы во время сакропластики.

D , послеоперационная КТ подтверждает местоположение цемента.

Дискуссия

Хотя относительно частые переломы крестцовой недостаточности были описаны Лоури только в 1982 году (2).Остеопороз является основной причиной, чаще всего поражающей пожилых женщин; Другие причины включают хроническое использование стероидов, облучение и артрит. Пациенты жалуются на боль в пояснице, которая часто бывает острой и может быть связана с минимальной травмой. Эти неспецифические симптомы и рентгенологические находки, которые часто являются нормальными, делают диагноз неуловимым и потенциально нераспознанным. КТ может показать усиление склероза и разрушение коры, тогда как МРТ может показать отек костного мозга. Более чувствительный инструмент, сцинтиграфия костей, проявляет повышенную активность, иногда показывая диагностику Н-образного перелома сакральной недостаточности (3).

Традиционная терапия переломов сакральной недостаточности требует длительного постельного режима под наркозом. Эта терапия приводит к осложнениям неподвижности: тромбозу глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, мышечной атрофии на 1-3% в день, нарушению сердечной функции, пролежням, язвенному поражению легких, деминерализации костей и психологическим изменениям. Раннее передвижение может снизить частоту осложнений (4).

Вертебропластика включает инъекцию полиметилметакрилатного цемента в тела позвонков для стабилизации.Этот метод был успешно применен к ангиомам позвонков, компрессионным переломам позвонков и злокачественным опухолям позвонков (5–8). Естественным продолжением этой техники является перелом сакральной недостаточности.

Наши три сакропластика обеспечили заметное обезболивание, улучшили повседневную жизнь и уменьшили зависимость от обезболивающих. Стабилизация таза вокруг места перелома, вероятно, способствует облегчению боли. Хотя сопутствующие вертебропластики были выполнены для двух из трех пациентов, их распределение боли было более четко сфокусировано на тазе, подразумевая, что облегчение боли было менее вероятно при вертебропластике.Степень облегчения боли не обязательно была пропорциональна небольшому количеству введенного цемента (2–6 мл). Аналогичные результаты были получены при вертебропластике (9–11). Хотя эффект плацебо может быть способствующим фактором, как и в случае вертебропластики, очень маловероятно, что эффект плацебо обеспечит убедительную степень облегчения у трех не связанных пациентов.

Предоперационное планирование требует диагностики одностороннего или двустороннего перелома крестцовой недостаточности как причины боли в пояснице.В свете низкой чувствительности рентгенографии, сцинтиграфия костей является рекомендуемым этапом ранней диагностики (12). Нормальные результаты сцинтиграфии кости исключают перелом крестцовой недостаточности как причину боли.

Технические проблемы этой процедуры в крестце связаны с безопасным размещением иглы и безопасным выдавливанием цемента. Два из наших трех случаев были полностью сделаны с помощью рентгеноскопии. Использование только рентгеноскопии для наведения иглы в крестец оказалось чрезвычайно сложным, потому что было очень трудно определить, правильно ли кончик иглы прошел внешнюю кору и не пробил внутреннюю кору на тазовой стороне.Кроме того, инъекция цемента не давала ощущения сопротивления ни в одном из этих случаев, потому что цемент легко выдавливался в емкие щели крестцового перелома. Хотя это очень желательный результат с терапевтической точки зрения, это означает, что оператор не имел обратной связи от системы впрыска относительно того, может ли цемент выдавливаться в мягкие ткани ягодицы или таза. Чтобы подтвердить наше позиционирование иглы во втором случае, была предпринята попытка венографии, но она оказалась бесполезной (13).Из-за нашего ограниченного опыта в этой процедуре, мы рекомендуем руководство КТ для размещения иглы; КТ может повысить точность определения кончика иглы в кости, прилегающей к зоне перелома. В третьем случае КТ использовалась для размещения иглы и флюороскопии для инъекций, что оказалось очень удовлетворительным. Набор для флюороскопии с КТ был бы идеальной средой, обеспечивающей точную визуализацию иглы и мониторинг в режиме реального времени инъекции цемента. В нашем третьем случае портативный флюороскоп с С-образным дном моделировал эту идеальную ситуацию.По нашему мнению, одной компьютерной томографии недостаточно для сакропластики, так как мониторинг в реальном времени, предлагаемый рентгеноскопией, необходим для раннего выявления миграции цемента.

Другая проблема, возникающая во время этой процедуры, - это выдавливание цемента в крестцовые отверстия, что создает риск повреждения крестцовых нервов или миграции цемента в позвоночный канал. Поэтому представляется целесообразным сосредоточить внимание на верхнем внешнем проходе крестца во время размещения иглы, чтобы уменьшить риск миграции цемента в опасном направлении.Это может быть особый риск, когда видна зияющая линия перелома, простирающаяся в крестцовое отверстие или в дуральный канал на предоперационном КТ. Ввиду нашего ограниченного опыта использования этой методики, мы не можем утверждать, представляет ли такой вывод на КТ перед лечением абсолютное противопоказание к этой методике. По нашему мнению, такие результаты должны, по крайней мере, предполагать использование крайней осторожности при закачке цемента.

В наших трех случаях никаких существенных осложнений не произошло.В одном случае небольшое количество цемента вошло в заднюю мягкую ткань, без каких-либо заметных осложнений для пациента. Как и вертебропластика, миграция цемента может вызвать венозную эмболию или нервный компромисс. Эти потенциальные осложнения требуют мониторинга в режиме реального времени инъекций и осторожного применения цемента.


Смотрите также