Неотложная помощь при судорожном синдроме

виды, причины, симптомы, что делать, алгоритм действий

Неотложная помощь при судорожном синдроме часто является единственной возможностью спасти человеку жизнь. Это состояние проявляется в непроизвольных приступообразных сокращениях мышц, возникающих под воздействием различных видов раздражителей.

Появление судорог связано с патологической активностью определенных групп нейронов, которые выражаются в спонтанных импульсах головного мозга. Поэтому припадок может возникнуть как у взрослого, так и у ребенка.

Статистические данные свидетельствуют, что чаще всего проявляется судорожный синдром у детей дошкольного возраста. При этом в первые три года жизни малыша его фиксируют больше всего. Объясняется этот факт тем, что у детей в дошкольном возрасте возбуждающие реакции превалируют над тормозными из-за незрелости некоторых структур головного мозга.

После оказания неотложной помощи при судорожном синдроме взрослым и детям обязательно проводится диагностика для выявления причин, вызвавших судороги.

Виды судорог и их причины

Сокращения мышц при судорогах имеют 2 вида проявления:

Локализованные. Непроизвольно сокращается только одна группа мышц.
Генерализованные. Конвульсии поражают все тело человека, сопровождаясь появлением пены изо рта, обморочным состоянием, временными остановками дыхания, непроизвольными опорожнениями кишечника или мочевого пузыря, прикусом языка.

В зависимости от проявления симптоматики припадки разделяют на 3 группы.

Причин, вызывающих судорожный симптом, много. При этом каждая возрастная категория имеет свои особенности.

Рассмотрим типичные причины появления болезни в каждой возрастной группе.

С младенческого возраста до 10 лет:

Болезни ЦНС;
Высокие показатели температуры тела;
Травмирование головы;
Патологические нарушения, обусловленные наследственностью, в обмене веществ;
Церебральный паралич;
Заболевания Канавана и Баттена;
Идиопатическая эпилепсия.

С 10 до 25 лет:

Токсоплазмоз;
Травмирование головы;

Опухолевые процессы в головном мозге;
Ангиома.

От 25 до 60 лет:

Злоупотребление алкоголем;
Опухоли и развитие метастаз в головном мозге;
Процессы воспалительного характера в коре головного мозга.

После 60 лет:

Обратите внимание!

Судорожный симптом может возникнуть у абсолютно здорового взрослого человека или ребенка. Причиной в этом случае является длительный стресс или опасная ситуация. В этом случае, как правило, приступ проявляется единожды. Однако исключать его повторение нельзя.

Симптоматика

Помощь при судорогах оказывается по единой схеме. Однако нужно помнить, что вызывают синдром различные болезни, поэтому и симптоматика у них будет несколько отличаться.

Рассмотрим основные проявления этих заболеваний.

При эпилептическом припадке человек падает, его тело приобретает вытянутое положение, происходит сжимание челюстей, через которые обильно выделяется пенистая слюна. Зрачки не реагируют на свет. Подробную информацию об эпилептическом припадке читайте здесь.

При высокой температуре возникают фебрильные судороги, которые отмечаются в период «белого» лихорадочного состояния.

Отличительной особенностью таких судорог является их возникновение только под воздействием высоких температурных показателей тела. После их снижения симптом пропадает.

Все о видах высокой температуры и правилах ее снижения узнаете здесь.

Менингит, столбняк.

При данных инфекционных заболеваниях судорожный синдром появляется на фоне основной симптоматики.

При менингите на фоне частой рвоты отмечают судороги клонического характера.

При столбняке человек падает, его челюсти начинают двигаться, имитируя жевание, дыхание затрудняется, а лицо перекашивается.

Гипогликемия.

Проявляется, как правило, у детей.

Заболевание провоцирует судороги у ребенка, у которого наблюдается нехватка витамина Д и кальция. Часто провокатором приступа является эмоциональное напряжение или стресс.

Характерным симптомом при этом заболевании является сокращение лицевых мышц, которое выражается в их подергивании.

Аффективно-респираторные состояния.

Эти состояния также больше свойственны детям, особенно до трех лет. Возникают у малышей с высокой нервной возбудимостью при проявлении эмоций: гнева, боли, плача или радости.

Интересный факт!

Многие медики соотносят появление фебрильных и аффективно-респираторных судорог к началу развития эпилепсии, так как мозговые центры уже готовы к их повторению.

Необходимость первой помощи

Доврачебная помощь при судорожном припадке может быть оказана любым человеком, ставшим очевидцем произошедшего. Она заключается в простых и последовательных действиях, которые нужно выполнять быстро и четко.

Более того, нужно понимать, что вызов бригады скорой помощи является обязательным действием при таких состояниях. Если у вас нет времени на телефонный звонок, обратитесь за помощью к людям, находящимся поблизости. При разговоре с диспетчером укажите характер судорог.

Рассмотрим алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи при судорожном синдроме любого типа.

Обратите внимание!

Мышечный спазм чаще всего сопровождается падением. Поэтому в первую очередь нужно предотвратить травмирование человека, убрав опасные предметы и подложив на пол мягкие вещи.

Расстегните все элементы одежды пострадавшего, которые могут стеснять дыхание и мешать свободному притоку воздуха.

Если челюсти не сжаты, сверните мягкую ткань в небольшой рулон и вставьте ее в рот больному. Таим способом можно избежать прикуса языка.
Если это представляется возможным, переверните человека на бок. В случае его интенсивных движений, фиксируйте в таком положении голову: так при наступлении рвоты человек не сможет захлебнуться рвотными массами.

Обратите внимание!

Если у больного челюсти сильно сжаты, нельзя насильно их раскрывать, чтобы подложить ткань.

Если у ребенка перед началом приступа был истерика с громким плачем и криками, а с наступлением спазма поменялся цвет лица или нарушилась сердечная деятельность, первая помощь состоит в предотвращении нарушения дыхания малыша. Для этого нужно сбрызнуть его холодной водой или поднести к носу ватку, смоченную нашатырем.

Дальнейшее оказание помощи ребёнку и взрослому проходит в медицинском учреждении.

Помощь медицинского персонала

Что делать для лечения судорожного синдрома, решают медики только после детального обследования и выявления причины, которая вызвала синдром.

Терапия проводится в нескольких направлениях:

Предотвращение последующих приступов с помощью противосудорожных препаратов;
Восстановление утраченных функций, а также последующее поддержание правильной работы органов дыхания и кроветворения;
В случае часто повторяющихся и длительных приступов все лекарственные средства вводят внутривенно;
Контроль над полноценным питанием с целью восстановления ослабленного организма.

Медицинская помощь включает в себя терапию такими препаратами:

Диазепам;
Фенитоин;
Лоразепам;
Фенобарбитал.

Действие этих препаратов базируется на снижение процесса возбудимости нервных волокон.

Независимо от вида выбранной терапии, неврологи рекомендуют после первого приступа проводить длительное лечение. Связано это с тем, что избавление от судорог как симптома возможно только после полного излечения от болезни, которая их вызвала.

Судорожный синдром у детей: причины, симптомы, неотложная помощь

Судорожный синдром - это непроизвольное сокращение мышечных волокон. Этот диагноз ставится многим детям до года, при наиболее активном развитии мозга. Патология родителей ужасает - из-за невежества многие путают его с эпилепсией. Подробнее о том, что такое судорожный синдром у детей, как его диагностировать и лечить, вы можете прочитать в этой статье.

Подробнее о расстройстве

Судорожный синдром - это реакция организма в ответ на внутренние и внешние раздражители посредством мышечных сокращений, которые человек не может контролировать.Расстройство довольно распространено и встречается примерно у 3% детей. В этом случае, как отдельное заболевание, это редко рассматривается: чаще всего судороги являются следствием любых неврологических проблем в ЦНС ребенка. Как выражается судорожный синдром? Сокращения мышц могут быть генерализованными, клоническими или тоническими. Тонические судороги - это напряжение всего тела. Руки чаще всего согнуты в локтях, а голова откинута назад. Тонические судороги выглядят как ритмичные сокращения следующих мышц тела и конечностей.Они могут быть не общими, а локальными и охватывать только определенную часть тела.

Многие родители, у которых у детей был диагностирован «конвульсивный синдром», возбуждают, похоже ли это на эпилепсию? Описанные припадки по происхождению могут быть эпилептическими и неэпилептическими. У новорожденных чаще всего наблюдаются вторичные припадки, которые не столь опасны для мозга и являются в основном следствием гипоксии. Обычно диагноз «эпилепсия» ставят тем детям, которые достигли трехлетнего возраста. У многих детей развивается судорожный синдром, поэтому этот диагноз обычно ставят новорожденным и малышам на срок до года.

Что нужно знать о патологии у родителей?

Дети гораздо чаще, чем взрослые, заболевают. Поэтому каждый родитель должен знать о судорогах как можно больше, чтобы вовремя распознать их и обратиться к врачу. Эпилептический синдром встречается у 17-20 детей из 1000, а у

мес.

Руководство по лечению судорожного эпилептического статуса у младенцев и детей

Эпилептический статус судорожного статуса составляет 70% эпизодов эпилептического статуса (SE), возникающих у младенцев и детей. [1] Эпилептический статус, будь то судорожный или неконвульсивный, представляет собой «эпилептический припадок, который достаточно продолжительный или повторяется с достаточно короткими интервалами, чтобы вызвать неизменное и стойкое эпилептическое состояние». [2]

В ранних исследованиях использовалось определение непрерывной судорожной активности продолжительностью в 30 минут или повторных приступов без какого-либо промежуточного восстановления полного сознания.[3] Однако большинство приступов у детей, которые длятся более 7 минут, будут длиться не менее 30 минут. [4]

Следовательно, как правило, рекомендуется рассматривать судороги продолжительностью более 5 минут как эпилептический статус. [5] Из-за значительной заболеваемости и смертности, связанной с SE, раннее и эффективное лечение имеет важное значение.

Заболеваемость и смертность
Более эффективное лечение эпилептического статуса позволило снизить уровень смертности среди детей до 1-5%.[6-9] Однако эпилептический статус может быть связан со значительной заболеваемостью, включая эпилепсию, двигательные расстройства и когнитивные нарушения.

Основная причина считается наиболее важной детерминантой исхода, и заболеваемость, по-видимому, меньше у лиц с фебрильным и неспровоцированным эпилептическим статусом. [6] Исследования эпилептического статуса у приматов продемонстрировали прямую связь между продолжительностью приступа и развитием постоянного повреждения головного мозга, которое, вероятно, происходит в результате истощения энергетического субстрата.[10]

Кроме того, дети, которых лечили более агрессивно, и дети с более короткими эпизодами SE, менее подвержены развитию неврологического дефицита или эпилепсии. [9]

Аналогичным образом, устойчивость к лечению SE первого и второго ряда напрямую связана с продолжительностью судорог до лечения. [11,12] Эти исследования показывают, что длительный приступ сам по себе может привести к повреждению головного мозга и подчеркивает важность раннее и эффективное лечение СЭ.

Причины эпилептического статуса у детей
Важно рассмотреть основную причину эпилептического статуса.Причина будет направлять исследования, может потребовать немедленного лечения и оказывает большое влияние на прогноз.

Примерно у четверти детей, страдающих эпилепсией, статус является признаком основного острого нарушения головного мозга, такого как черепно-мозговая травма или менингит. Приблизительно у одной трети пострадавших детей в анамнезе были эпилептические припадки, задержка развития или другие неврологические нарушения. У четверти детей, страдающих лихорадкой, будет длительная фебрильная судорога, и не будет показано никакой другой причины.Основная причина не будет найдена у остальных детей.

Первоначальное управление и расследования
На прилагаемом рисунке описан организованный подход к лечению эпилептического судорожного статуса у младенцев и детей, рекомендованный врачами в Детской больнице BC (BCCH).

Первоначальное лечение включает стабилизацию дыхательных путей, поддержание адекватной вентиляции (при необходимости вводят кислород) и поддержку кровообращения. Затем следует установить внутривенный доступ, поскольку это позволяет наиболее быстро доставлять лекарство в мозг.

Если возникают трудности с достижением внутривенного доступа в течение 3 минут, то следует установить внутрикостный доступ, если это возможно. Во время ведения пациента важно учитывать продолжительность приступа как до, так и во время лечения.

Первоначальные лабораторные исследования должны быть сосредоточены на возможных причинах эпилептического статуса, особенно тех, которые требуют немедленного лечения, таких как менингит и обратимые нарушения обмена веществ. [13]

Исследования должны включать полный анализ крови, посев крови (у детей с лихорадкой), сывороточные электролиты и глюкозу крови.Следует также проверять уровень глюкозы в крови у постели больного и вводить 5 мл / кг 10% декстрозы, если уровень глюкозы в крови составляет менее 3 ммоль / л. Уровни противоэпилептических препаратов следует определять, если пациент получает фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин или вальпроевую кислоту.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы должны быть рассмотрены, если есть клинические признаки, такие как очаговые неврологические нарушения, или если причина неизвестна. Если производится нейровизуализация, ее следует проводить только после стабилизации состояния пациента и контроля судорожного припадка.[13]

Наркотики
Врачи, как правило, знают о дозах противосудорожных препаратов, используемых у взрослых, но незнание доз и путей, используемых у детей, иногда приводит к применению неподходящих доз. [14,15] В таблице 1 описаны дозы для начального лечения. у детей в зависимости от их веса.

Бензодиазепины
Бензодиазепины действуют быстро и являются препаратами для первой линии лечения судорожного эпилептического статуса.Дозу бензодиазепина следует повторить через 5 минут, если припадок продолжается.

Лоразепам. Внутривенное лоразепам является лечение выбора для эпилептического статуса. Он имеет более длительную продолжительность действия и меньше побочных эффектов, чем диазепам, [15,16] и, как сообщается, связан с более быстрым контролем судорог, чем диазепам внутривенно. [17] Пиковые концентрации сублингвального лоразепама могут не наблюдаться в течение 60 минут18, а ректальное всасывание носит неустойчивый характер.[19] Следовательно, сублингвальный и ректальный лоразепам не рекомендуется для лечения эпилептического статуса.

Диазепам. Внутривенный диазепам следует вводить в течение 2 минут, поскольку риск угнетения дыхания увеличивается при более быстром введении и при приеме более двух доз. 15 Ректальный диазепам быстро всасывается и достигает терапевтического уровня через 10 минут. [20]

Мидазолам. Мидазолам - это быстродействующий водорастворимый бензодиазепин, который можно вводить внутривенно и быстро всасывается через слизистую оболочку носа и щеки.[21,22] Исследования на детях показали, что как буккальный, так и интраназальный мидазолам более эффективны, чем ректальный диазепам, у детей с острыми судорогами. [21,23]

Отсутствие исследований, сравнивающих эффективность мидазолама внутривенно и лоразепама или диазепама, ограничивает нашу способность рекомендовать мидазолам для лечения первой линии эпилептического статуса у детей. Тем не менее, считается, что он имеет особое значение при эпилептическом статусе рефрактерного статуса. [24,25]

Противоэпилептические препараты пролонгированного действия
Противоэпилептические препараты пролонгированного действия также следует назначать из-за относительно короткой продолжительности действия бензодиазепинов.В BCCH нашей практикой является не делать этого у лихорадящих детей с приступом продолжительностью менее 15 минут, которые немедленно реагируют на бензодиазепин.

Фенитоин предпочтительнее фенобарбитала, который чаще вызывает угнетение дыхания и изменяет уровень сознания ребенка. Наркотики, которые изменяют сознание, усложняют оценку ребенка, когда судорога прекратилась.

Фенитоин. Фенитоин вводят в дозе от 18 до 20 мг / кг внутривенно или внутрикостным путем [26] в течение 20 минут (с максимальной скоростью инфузии 50 мг / мин).Администрация должна начаться сразу после первой дозы бензодиазепина.

Внутривенное лечение фенитоином может осложняться брадикардией, гипотензией и аритмией сердца, поэтому рекомендуется кардиореспираторный мониторинг. У детей, которые получают фенитоин до появления эпилептического статуса, мы рекомендуем использовать меньшую дозу фенитоина (5 мг / кг в течение 5 минут), ожидая результатов определения уровня фенитоина в крови. Когда доступ к IV не может быть достигнут быстро, можно использовать внутримышечный (IM) фосфенитоин или ректальный паральдегид.

Фосфенитоин. Фосфенитоин представляет собой водорастворимое пролекарство фенитоина, которое также можно вводить внутривенным или внутримышечным путем. [27-29] Пиковая концентрация фосфенитоина в плазме наблюдается в конце в / в инфузии и через 20-39 минут после в / м введения. [30]

Внутривенный фосфенитоин можно вводить со скоростью до 1,5 мг / кг / мин (максимум 150 мг / мин). [27,28] Когда внутривенный доступ невозможен, IM фосфенитоин (18-20 мг / кг эквивалентов фенитоина) ) следует давать в виде разовой дозы.

Что делать, если лечение первой линии не удается
Эпилептический конвульсивный статус, резистентный к бензодиазепину и соответствующему антиконвульсанту пролонгированного действия, встречается примерно в 40% случаев9 и связан с более высокой заболеваемостью и смертностью. [31,32] Управление ребенком в такой ситуации частично зависит от обстановки.

Если педиатрическая интенсивная терапия и респираторная поддержка недоступны
Если ребенок не находится в больнице, которая может обеспечить педиатрическую интенсивную помощь, включая респираторную поддержку, можно использовать внутривенный фенобарбитал или ректальный паральдегид.Тем не менее, рекомендуется консультация с детским интенсивистом в BCCH.

Фенобарбитал. Внутривенно фенобарбитал вводят в дозе от 15 до 20 мг / кг. [33] Это очень эффективно, но имеет длительный срок действия. Фенобарбитал с большей вероятностью, чем фенитоин, вызывает седативный эффект, угнетение дыхания и гипотонию, особенно если также вводят бензодиазпин.

Паральдегид. Ректальный паральдегид вводят в смеси в равном количестве минерального или оливкового масла.Он эффективен у 66–74% детей с эпилептическим статусом и судорожным синдромом, а угнетение дыхания встречается редко. [34] Ограниченная доступность паральдегида в последние годы ограничивает его использование.

При наличии педиатрической интенсивной терапии
Не проводилось никаких контролируемых испытаний по ведению рефрактерного статуса эпилептического синдрома у детей. Однако мидазолам, барбитурат (тиопентал, пентобарбитал или фенобарбитал) и пропофол являются наиболее часто используемыми лекарственными средствами.

В таблице 2 описаны дозы, используемые для рефрактерной СЭ. Однако, поскольку эти лекарства могут вызывать нарушение кардиореспираторной функции и могут потребоваться интубации, их следует назначать только в центрах с соответствующими удобствами.

Чрезмерное лечение эпилептического рефрактерного статуса связано со значительной смертностью, и лечение эпилептического рефрактерного статуса у детей следует проводить в консультации с персоналом педиатрического отделения интенсивной терапии.

Мы рекомендуем мидазолам для лечения первой линии из-за его относительной простоты использования и потому, что лечение может быть начато после надлежащего закрепления дыхательных путей.Когда мидазоламу не удается добиться контроля над приступами, можно использовать барбитурат или пропофол. Лечение этим требует предварительной быстрой индукции последовательности, интубации и дыхательной поддержки.

Мидазолам. Несколько авторов рекомендовали использовать мидазолам для лечения первой линии при рефрактерной SE, сославшись на высокую частоту ответа и низкую частоту осложнений. [9,32,35] Один из мета-анализов, сравнивающих лечение рефрактерной SE у детей, показал, что Мидазолам ассоциировался с большей эффективностью и меньшей смертностью, чем диазепам, изофлуран, пентобарбитал и тиопентал.[32]

Короткий период полувыведения (1,5–3,0 часа) и большой объем распределения мидазолама делают его пригодным для непрерывной внутривенной инфузии32, но приводят к повышенному риску прорывных судорог, если их не вводить в виде инфузии или нескольких болюсов. [33]

Мы рекомендуем нагрузочную дозу 0,1 мг / кг с последующей инфузией 2 мкг / кг / мин. Эту начальную скорость инфузии можно титровать для достижения максимальной эффективности до 24 мкг / кг / мин. После продолжительной инфузии мидазолам может накапливаться в периферических тканях и приводить к увеличению периода полувыведения до 50 часов.[36,37]

Барбитураты (тиопентал, пентобарбитал). Тиопентал можно вводить в виде болюса от 3 до 5 мг / кг с последующими добавками от 1 до 2 мг / кг каждые 3-5 минут до достижения клинического ответа, вплоть до максимальной общей дозы 10 мг / кг. После этого его можно вводить со скоростью 3-5 мг / кг / ч. [33]

Пентобарбитал вводят в виде болюса 10 мг / кг с последующей непрерывной инфузией со скоростью 0,5-1,0 мг / кг / час. После непрерывного введения наблюдается тенденция к накоплению в тканях организма, что приводит к необходимости длительной респираторной поддержки даже после отмены лекарства.Гипотония является распространенным побочным эффектом барбитуратов. В BCCH нашей практикой является использование доз барбитуратов, которые обеспечивают подавление взрыва на ЭЭГ.

Пропофол. Пропофол имеет быстрое начало действия и короткий период полураспада (от 1 до 2 часов), что позволяет быстрое титрование. Одно исследование показало, что инфузия пропофола более эффективна, чем тиопентал, у детей с эпилептическим рефрактерным статусом [38].

Длительное использование у детей (после 48 часов) связано с повышенным риском синдрома инфузии пропофола, который провозглашается метаболическим ацидозом и характеризуется коллапсом кровообращения, рабдомиолизом и сердечной аритмией.[37]

Считается относительно безопасным при использовании при скоростях инфузии до 4 мг / кг / ч в течение короткого периода времени и при уменьшении дозы, если у ребенка развиваются побочные эффекты. [38,39] Мы рекомендуем использовать его с осторожностью у детей в возрасте до 16 лет и только у специалистов, имеющих опыт его использования.

Загрузочная доза составляет 1 мг / кг; дополнительные болюсы от 1 до 2 мг / кг можно вводить каждые 3-5 минут до достижения клинического ответа, вплоть до максимальной дозы 10 мг / кг.Непрерывная инфузия, начатая с начальной скоростью от 2 до 4 мг / кг / час, может быть титрована для достижения подавления взрыва на ЭЭГ.

Скорость инфузии не должна превышать 4 мг / кг / ч; если контроль над приступами не достигается быстро, следует использовать другой агент. [33]

Кислотно-щелочной дисбаланс, повышение креатинфосфокиназы в сыворотке и повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови являются маркерами синдрома инфузии пропофола и должны тщательно контролироваться. Пропофол следует избегать у детей на кетогенной диете из-за его взаимодействия с окислением жирных кислот.[40]

Действительно ли остановился приступ?
Эпилептический неконвульсивный статус может существовать после прекращения клинической судорожной активности. Это происходит примерно у 20% детей после лечения эпилептического рефрактерного судорожного статуса. [9] Неконвульсивный статус эпилептического следует подозревать, если у ребенка есть тонкие мышечные подергивания, отклонение глаз или аномальные движения глаз. [41]

Хотя нарушение сознания после эпилептического конвульсивного статуса может быть вызвано другими факторами, такими как лекарственные препараты, и постиктальным состоянием, ЭЭГ должна быть получена, если имеется постоянное нарушение сознания.Нервно-мышечный паралич, который может использоваться для облегчения респираторной поддержки, предотвращает обнаружение клинических припадков, и ЭЭГ должна быть получена, если нервно-мышечный паралич используется для ведения ребенка. [42]

Резюме
Эпилептический конвульсивный статус у детей является неотложной медицинской помощью, которая решается наиболее эффективно с организованным подходом. Препараты для начального лечения включают бензодиазепины и противоэпилептические препараты более длительного действия. Лечение рефрактерного эпилептического статуса будет зависеть от обстановки.Обновления в подходе, описанном в этой статье, будут размещены в разделе руководящих принципов веб-сайта Child Health BC: www.childhealthbc.ca.

Конкурирующие интересы
Не заявлено.

Список литературы

1. Ягер Дж., Чеанг М, Сешия С.С. Эпилептический статус у детей. Can J Neurol Sci 1988; 15: 402-405.
2. Гасто Н (ред.). Словарь эпилепсии. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1973.
3. Руководство по эпидемиологическим исследованиям при эпилепсии.Комиссия по эпидемиологии и прогнозу, Международная лига против эпилепсии. Эпилепсия 1993; 34: 592-596.
4. Шиннар С., Берг А.Т., Моше С.Л. и др. Как долго продолжаются новые приступы у детей? Ann Neurol 2001; 49: 659-664.
5. Ловенштейн Д.Х., Блек Т., Макдональд Р.Л. Пришло время пересмотреть определение эпилептического статуса. Эпилепсия 1999; 40: 120-122.
6. Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, et al. Исход педиатрического эпилептического судорожного статуса: систематический обзор. Lancet Neurol 2006; 5: 769-779.
7. Чин Р.Ф., Невилл Б.Г., Пекхэм С. и др. Частота, причина и краткосрочный исход судорожного эпилептического статуса в детском возрасте: проспективное популяционное исследование. Lancet 2006; 368 (9531): 222-229.
8. Maytal J, Shinnar S, Moshe SL, et al. Низкая заболеваемость и смертность от эпилептического статуса у детей. Педиатрия 1989; 83: 323-331.
9. Ламбрехтсен Ф.А., Буххальтер JR. Аборт и рефрактерный эпилептический статус у детей: сравнительный анализ. Epilepsia 2008; 49: 615-625.
10. Meldrum BS, Brierley JB.Длительные эпилептические припадки у приматов. Изменение ишемической клетки и ее связь с иктальными физиологическими явлениями. Arch Neurol 1973; 28: 10-17.
11. Alldredge BK, Wall DB, Ferriero DM. Влияние догоспитального лечения на исход эпилептического статуса у детей. Pediatr Neurol 1995; 12: 213-216.
12. Lewena S, Young S. Когда бензодиазепины дают сбой: Насколько эффективна терапия второй линии при эпилептическом статусе у детей? Emerg Med Australas 2006; 18: 45-50.
13. Riviello JJ Jr, Ashwal S, Hirtz D, et al.Параметр практики: Диагностическая оценка ребенка с эпилептическим статусом (обзор, основанный на фактических данных): Отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и Практического комитета Общества детской неврологии. Неврология 2006; 67: 1542-1550.
14. Tobias JD, Berkenbosch JW. Ведение эпилептического статуса у младенцев и детей до поступления в ОИТ для детей: отклонения от существующих рекомендаций. South Med J 2008; 101: 268-272.
15. Чин Р.Ф., Невилл Б.Г., Пекхэм С. и др.Лечение общинного начала, детского судорожного эпилептического статуса: проспективное популяционное исследование. Lancet Neurol 2008; 7: 696-703.
16. Трейман Д.М., Мейерс П.Д., Уолтон Нью-Йорк и др. Сравнение четырех методов лечения генерализованного эпилептического судорожного статуса. Совместная исследовательская группа по делам ветеранов. N Engl J Med 1998; 339: 792-798.
17. Prasad K, Krishnan PR, Al-Roomi K, et al. Противосудорожная терапия при эпилептическом статусе. Br J Clin Pharmacol 2007; 63: 640-647.
18.Caille G, Spenard J, Lacasse Y, et al. Фармакокинетика двух составов лоразепама, перорального и сублингвального, после многократных доз. Biopharm Drug Dispos 1983; 4: 31-42.
19. Грейвс Н.М., Криэль Р.Л., Джонс-Саете С. Биодоступность ректально вводимого лоразепама. Clin Neuropharamacol 1987; 10: 555-559.
20. De Negri M, Baglietto MG. Лечение эпилептического статуса у детей. Paediatr Drugs 2001; 3: 411-420.
21. McMullan J, Sasson C, Pancioli A, et al. Мидазолам против диазепама для лечения эпилептического статуса у детей и молодежи: метаанализ.Acad Emerg Med 2010; 17: 575-582.
22. Lahat E, Goldman M, Barr J, et al. Сравнение интраназального мидазолама с внутривенным введением диазепама для лечения фебрильных судорог у детей: проспективное рандомизированное исследование. BMJ 2000; 321: 83-86.
23. Fisgin T, Gurer Y, Tezic T, et al. Влияние интраназального мидазолама и ректального диазепама на острые судороги у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Child Neurol 2002; 17: 123-126.
24. Холмс Г.Л., Ривиелло Дж. Дж. Мидазолам и пентобарбитал при эпилептическом статусе рефрактерного статуса.Pediatr Neurol 1999; 20: 259-264.
25. Morrison G, Gibbons E, Whitehouse WP. Высокая доза мидазолама для лечения рефрактерного эпилептического статуса у детей. Intensive Care Med 2006; 32: 2070-2076.
26. Хан Т.М., Киссун Н., Хасан М.Ю. и др. Сравнение уровней в плазме и фармакодинамики после внутрикостного и внутривенного введения фосфенитоина и фенитоина у поросят. Pediatr Crit Care Med 2000; 1: 60-64.
27. Пеллок Дж. Применение фосфенитоина у детей. Neurology 1996; 46 (6 Suppl 1): S14-16.
28. DeToledo JC, Ramsay RE. Фосфенитоин и фенитоин у пациентов с эпилептическим статусом: улучшенная переносимость по сравнению с увеличением затрат. Drug Saf 2000; 22: 459-466.
29. Фишер Дж. Х., Патель Т. В., Фишер П. А. Фосфенитоин: клиническая фармакокинетика и сравнительные преимущества при остром лечении судорог. Clin Pharmacokinet 2003; 42: 33-58.
30. Эрикссон К., Керанен Т., Кальвиайнен Р. Фосфенитоин. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2009; 5: 695-701.
31. Mayer SA, Claassen J, Lokin J, et al.Эпилептический рефрактерный статус: частота, факторы риска и влияние на исход. Arch Neurol 2002; 59: 205-210.
32. Гилберт Д.Л., Гарсайд П.С., Глаузер Т.А. Эффективность и смертность при лечении рефрактерного генерализованного судорожного эпилептического статуса у детей: метаанализ. J Child Neurol 1999; 14: 602-609.
33. Кальвиайнен Р., Эрикссон К., Парвиайнен И. Эпилептический рефрактерный генерализованный судорожный статус: руководство по лечению. CNS Drugs 2005; 19: 759-768.
34. Rowland AG, Gill AM, Stewart AB, et al.Обзор эффективности ректального паральдегида в лечении острых и длительных тонико-клонических судорог. Arch Dis Child 2009; 94: 720-723.
35. Rivera R, Segnini M, Baltodano A, et al. Мидазолам в лечении эпилептического статуса у детей. Crit Care Med 1993; 21: 991-994.
36. Наритоку Д.К., Синха С. Продление периода полувыведения мидазолама после продолжительной инфузии при эпилептическом статусе. Neurology 2000; 54: 1366-1368.
37. Россетти АО. Какой анестетик следует использовать при лечении эпилептического рефрактерного статуса? Epilepsia 2007; 48 (Suppl 8): 52-55.
38. van Gestel JP, Blusse van Oud-Alblas HJ, Malingre M, et al. Пропофол и тиопентал при эпилептическом статусе рефрактерного статуса у детей. Neurology 2005; 65: 591-592.
39. Cornfield DN, Tegtmeyer K, Nelson MD, et al. Непрерывная инфузия пропофола у 142 детей в критическом состоянии. Педиатрия 2002; 110: 1177-1181.
40. Баумейстер Ф.А., Оберхоффер Р., Либхабер Г.М. и др. Синдром фатальной пропофола в сочетании с кетогенной диетой. Neuropediatrics 2004; 35: 250-252.
41. Tay SK, Hirsch LJ, Leary L, et al.Эпилептический неконвульсивный статус у детей: клинические и ЭЭГ-характеристики. Epilepsia 2006; 47: 1504-1509.
42. Манн Р.И., Фаррелл К. Неспособность распознать эпилептический статус у парализованного пациента. Can J Neurol Sci 1993; 20: 234-236.

Доктор Ли является педиатрическим врачом-неврологом в Детской больнице BC (BCCH). Доктор Ху является доцентом отделения детской неврологии в Университете Британской Колумбии. Доктор Корн является клиническим доцентом кафедры педиатрии в UBC.Доктор Фаррелл - невролог в Детской больнице BC (BCCH) и профессор кафедры педиатрии в Университете Британской Колумбии.

Что такое синдром Драве?

Хотя мутация необязательна для диагностики, она может поддерживать клинический диагноз и полезно понимать, что такое ДНК, гены и мутации. У каждого человека есть две копии гена SCN1A : по одной от каждого родителя. Многие мутации, обнаруженные при синдроме Драве, делают одну копию дисфункциональной, оставляя только одну функциональную копию. Это приводит к состоянию, называемому гаплонедостаточностью, что означает, что одной работающей копии недостаточно для предотвращения симптомов.Приблизительно 90% мутаций Dravet являются de novo, что означает, что они не наследуются от родителя, а являются новыми мутациями у ребенка [1,4].

Что такое ДНК?

ДНК

- это набор инструкций, содержащихся в каждой клетке нашего тела. Инструкции говорят клетке, как построить белки, необходимые для функционирования. Нить ДНК представляет собой длинную цепь из 4 различных нуклеотидов (сокращенно A, T, C и G), соединенных вместе в определенном порядке, длиной в миллиарды нуклеотидов.Поскольку в наших клетках так много ДНК, она организована в 23 пары хромосом, почти так же, как два набора энциклопедий были бы организованы в 23 тома каждая. Когда сперма и яйцеклетка, каждая из которых содержит 23 хромосомы, объединяются, в результате получается 46 полных хромосом, организованных в 23 подходящих пары.

Что такое ген?

23 пары хромосом делятся на более мелкие сегменты, называемые генами. Ген очень похож на главу энциклопедии и содержит инструкции по производству определенного белка.Каждый ген представляет собой небольшой сегмент ДНК и, таким образом, также представляет собой длинную цепь из 4 различных нуклеотидов, связанных в определенном порядке. Поскольку наши клетки имеют одну копию каждого гена от каждого родителя, каждая клетка имеет две копии каждого гена, если только ген не находится в определяющей пол Х или Y хромосоме. SCN1A не находится на Х или Y хромосоме.

Гены считываются в группах из 3 нуклеотидов, называемых кодонами. Каждый кодон переводится в одну из двадцати аминокислот, которые затем нанизываются как бусы на ожерелье.Аминокислоты взаимодействуют друг с другом в зависимости от их химических свойств, подобно тому, как магнитные шарики притягивают и отталкивают друг друга, когда они сложены в руке. Когда аминокислоты взаимодействуют, длинная цепь складывается, образуя очень специфическую трехмерную форму. В случае SCN1A эта трехмерная форма представляет собой ионный канал, который функционирует как стробированный канал в клеточной мембране, пропуская ионы натрия внутрь и наружу клетки. Приток и отток ионов позволяет электрическим сигналам распространяться вдоль нейронов.

Что такое мутация?

Мутация - это изменение ожидаемой последовательности нуклеотидов в гене. Это изменение в исходной последовательности ДНК может изменить последовательность аминокислот, что может привести к преждевременному обрыву цепи, неправильному складыванию или иным образом изменить функциональность натриевого ионного канала. Дисфункциональные натриевые ионные каналы могут привести к неправильной электрической активности и судорогам.

Несмотря на то, что SCN1A имеет 160 000 нуклеотидов, тело редактирует эту последовательность от 160000 до примерно 6000 в окончательном транскрипте SCN1A , который служит инструкцией для ионно-натриевого канала [2].Тем не менее, имея более 6000 нуклеотидных положений, неудивительно, что большинство описанных в литературе мутаций еще не было замечено у другого пациента.

Помните, что каждая ячейка на самом деле содержит две копии SCN1A ; по одному от каждого родителя. Обычно, только одна копия мутирована, условие, названное гетерозиготностью [3]. Приблизительно 4% мутаций, наблюдаемых при синдроме Драве, наследуются непосредственно от родителей, при этом у родителя часто наблюдается меньше и менее серьезные симптомы, чем у ребенка, при феномене, известном как пониженная проникающая способность [1].

Существует три основных типа мутаций: миссенс, нонсенс и вставки / делеции.

Missense:

Миссенс-мутация - это простая замена одного нуклеотида на другой в одном месте гена. Это небольшое изменение в последовательности нуклеотидов может приводить или не приводить к одной измененной аминокислоте в длинной цепи.

Если миссенс-мутация происходит рядом с порообразующей областью натриевого ионного канала, она может значительно изменить функцию ионного канала и вызвать более тяжелый случай SCN1A-связанной с эпилепсией, такой как синдром Драве [5].Если миссенс-мутация происходит в менее критическом месте гена, это может привести к более мягким клиническим симптомам или вообще к отсутствию симптомов. Примерно 47% мутаций, наблюдаемых у пациентов с синдромом Драве, являются ошибочными мутациями [1].

Миссенс-мутация, о которой сообщает тестирующая компания, может выглядеть следующим образом:

вариант 1: трансверсия G> T
Нуклеотид Позиция: 4073
Позиция кодона: 1358
Замена аминокислот: триптофан> Leusine
вариант неизвестного значения (гетерозиготный)

Это говорит о том, что мутация была заменой T на G в 4073-м положении нуклеотида (6000 в последнем читаемом гене) [6].Помните, что нуклеотиды читаются в группах по 3, называемых кодонами, поэтому 4073, разделенное на 3, дает вам аминокислотную или кодонную позицию 1358. Аминокислота лейцин была заменена аминокислотой триптофаном. Лаборатория не может определить значение, потому что миссенс мутации могут быть связаны как с легкими, так и с тяжелыми клиническими проявлениями. Пациент имеет только одну копию этой мутации и поэтому является гетерозиготным. Эта действительная мутация действительно находится в области пор канала ионов натрия, и у этого пациента действительно есть синдром Драве.

Ерунда:

Нонсенс-мутации сходны с миссенс-мутациями в том, что один нуклеотид заменен другим. Однако в случае бессмысленной мутации эта замена приводит к тому, что кодон считывается как сигнал «STOP». Клетка перестает считывать ген преждевременно, и белок значительно укорачивается или укорачивается. Нонсенс-мутации часто связаны с более тяжелыми эпилепсиями, связанными с SCN1A , такими как синдром Драве [5]. Приблизительно 20-40% мутаций при синдроме Драве являются бессмысленными (усеченными) мутациями [1,10].Нонсенс-мутация может быть представлена следующим образом:

«Мутация c.3985C> T (гетерозиготный), приводящая к терминирующему или стоп-кодону на Arg 1329, была обнаружена в экзоне 20 образца пациента и связана с синдромом Драве».

Это говорит о том, что нуклеотид С был заменен на Т в положении 3985, что привело к замене аминокислоты аргинин на стоп-кодон в положении 1329. (3985 нуклеотидов, считанные в группах по 3, соответствуют 1329 аминокислотам). Только одна из двух копий SCN1A у пациента является мутированной (гетерозиготной), как это обычно бывает.«Янтарь», «Опал» и «Охра» могут появляться в лабораторном отчете и являются одними из названий стоп-кодонов. Лаборатория может быть достаточно уверена, что эта мутация является причиной болезни из-за высокой корреляции между укороченными мутациями и синдромом Драве.

Об этой же мутации может сообщить другая лаборатория, подобная этой:

В этом отчете не указывается положение нуклеотида, но оно идентифицирует положение аминокислоты как 1329, а звездочка (*) рядом с положением аминокислоты указывает на стоп-кодон.Опять же, лаборатория уверена, что эта мутация приведет к синдрому Драве.

Вставки / удаления:

Иногда один или несколько нуклеотидов удаляются из гена. Если один или два нуклеотида вставлены или удалены, рамка считывания кодонов сдвигается, и каждая аминокислота является неверной с этой точки в цепи. Это обычно вызывает дисфункциональный ионный канал натрия. Кроме того, сдвиг в рамке считывания часто приводит к тому, что один из кодонов, расположенных дальше по цепочке, будет интерпретироваться как стоп-кодон, преждевременно завершающий и без того функциональную цепь.

Если группа из 3 нуклеотидов вставлена или удалена, только один кодон добавляется или удаляется, соответственно, и белок все еще может быть функциональным в зависимости от местоположения этой вставки или делеции.

Большие сегменты ДНК могут быть вставлены или удалены, включая весь ген SCN1A и / или близлежащие гены. Эти мутации имеют различные фенотипы и составляют примерно 2-5% мутаций Драве [1,5].

Мозаика:

Когда мутация происходит в сперме, яйцеклетке или очень скоро после оплодотворения, все дочерние клетки, полученные из растущего эмбриона, будут содержать мутацию.Это относится к большинству мутаций, обнаруженных при синдроме Драве [1].

Однако, если мутация происходит позже в развитии эмбриона, только клетки, произошедшие от мутированной клетки, будут нести мутацию. Клетки, происходящие от немутантных клеток эмбриона, останутся здоровыми. Это приводит к человеку, который является мозаикой для мутации. Чем позже произошла мутация, тем ниже процент клеток, произошедших от мутированной клетки, и тем ниже «% мозаицизма» или «мозаичной нагрузки».(Это широкое обобщение: в действительности, степень специализации клеток во время мутации играет важную роль в том, где мутированные клетки сконцентрированы в теле пациента и какова конечная мозаичная нагрузка.) Одно исследование сообщило что SCN1A мутации с мозаичной нагрузкой 12-25% были потенциально патогенными, со сниженной пенетрантностью, то есть не у всех, кто нес мутацию в форме мозаики, были признаки или симптомы [5].

SNP:

Мутации - это естественное явление, которое происходит во всех организмах на протяжении тысячелетий.Большинство изменений в последовательности ДНК практически не влияют на конечные белковые продукты, потому что они происходят в областях, которые вырезаются во время генной обработки, или их расположение в конечном белке не меняет его функции. На самом деле, многие представители здоровой популяции имеют варианты в своих генах, которые делятся со значительным процентом населения. Поскольку эти варианты не имеют очевидных клинических симптомов, они называются однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) и не считаются мутациями.Ваш лабораторный отчет может включать эти SNP, но их наличие не считается положительным SCN1A тест.

Что это значит для пациента?

Исследователи и эпилептологи узнают о роли SCN1A мутации в синдроме Драве и связанных с ним эпилепсиях каждый день. На данный момент ясно, что SCN1A мутаций любого типа могут быть ответственны за синдром Драве. Однако, поскольку у лиц с легкими симптомами присутствуют некоторые мутации SCN1A , вероятно, существует множество модифицирующих факторов, определяющих тяжесть симптомов, возникающих в результате мутации. SCN1A Мутации полезны для подтверждения клинического диагноза, но помните, что примерно у 20% пациентов с синдромом Дравета мутации не обнаружено, и мутация не требуется для диагностики.

Это все плохие новости?

Нет! SCN1A и связанных с ним эпилепсий настолько активно исследуются, что ученые каждый день открывают новые знания и потенциальные терапевтические пути. Тот факт, что синдром эпилепсии, такой как Драве, можно проследить до первопричины, несмотря на многие неизвестные факторы и модификаторы, делает его привлекательной целью для исследований и дает пациентам надежду на излечение.

Обновлено 2016 от Николь Виллы