Атеросклероз сосудов головного мозга диагностика

цереброваскулярных заболеваний - классификация, симптомы, диагностика и лечение

Цереброваскулярная болезнь | Американская ассоциация неврологических хирургов

Слово цереброваскулярное состоит из двух частей - «церебро», которое относится к большой части мозга, и «сосудистое», что означает артерии и вены. Вместе слово цереброваскулярный относится к кровотоку в мозге. Термин цереброваскулярное заболевание включает все нарушения, при которых на область мозга временно или постоянно воздействует ишемия или кровотечение, и один или несколько церебральных кровеносных сосудов участвуют в патологическом процессе.Цереброваскулярные заболевания включают инсульт, стеноз сонной артерии, стеноз позвонка и внутричерепной стеноз, аневризмы и пороки развития сосудов.

Ограничения в кровотоке могут возникнуть из-за сужения сосудов (стеноз), образования сгустков (тромбоз), закупорки (эмболия) или разрыва кровеносных сосудов (кровоизлияние). Отсутствие достаточного кровотока (ишемия) влияет на ткани мозга и может вызвать инсульт.

Кровоток в мозг

Сердце накачивает кровь в мозг через две группы артерий, сонные артерии и позвоночные артерии.Сонные артерии расположены в передней части шеи и являются тем, что вы чувствуете, когда вы измеряете пульс прямо под челюстью. Сонные артерии расщепляются на наружные и внутренние артерии вблизи верхней части шеи, причем наружные сонные артерии снабжают кровью лицо, а внутренние сонные артерии входят в череп. Внутри черепа внутренние сонные артерии разветвляются на две большие артерии - передние мозговые и средние мозговые артерии и несколько более мелких артерий - офтальмологические, задние сообщающиеся и передние сосудистые артерии.Эти артерии снабжают кровью передние две трети мозга.

Позвоночные артерии проходят вдоль бокового отдела позвоночника и не чувствуются снаружи. Позвоночные артерии соединяются, чтобы сформировать единственную базилярную артерию около ствола головного мозга, который расположен около основания черепа. Вертебробазилярная система посылает множество мелких ветвей в ствол мозга и разветвляется, образуя задние мозжечковые и задние менингеальные артерии, которые снабжают заднюю треть мозга.Яремная и другие вены переносят кровь из мозга.

Поскольку мозг полагается только на два набора основных артерий для его кровоснабжения, очень важно, чтобы эти артерии были здоровыми. Часто основной причиной ишемического инсульта являются сонные артерии, заблокированные жировыми отложениями, которые называются бляшками. Во время геморрагического инсульта артерия в или на поверхности мозга разорвалась или протекает, вызывая кровотечение и повреждение мозга или вокруг него.

Какими бы ни были основные условия и причины, крайне важно, чтобы правильный кровоток и кислород восстанавливались в мозгу как можно скорее.Без кислорода и важных питательных веществ пораженные клетки мозга либо повреждаются, либо умирают в течение нескольких минут. Как только клетки мозга умирают, они не могут регенерировать, и может произойти разрушительное повреждение, иногда приводящее к физическим, когнитивным и умственным нарушениям.

Статистика цереброваскулярных заболеваний

• В 2003 году было зарегистрировано 157 803 случаев смерти от цереброваскулярных заболеваний; 138 397 из которых были в возрасте 65 лет и старше.
• Цереброваскулярное заболевание является наиболее распространенным угрожающим жизни неврологическим явлением в США.S. Внутричерепной атеросклероз является причиной примерно 40 000 таких приступов в год, что составляет 10 процентов всех ишемических инсультов.

• Инсульт является третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. Из более чем 700 000 человек, пострадавших каждый год, около 500 000 из них являются первыми, а 200 000 - повторными. Приблизительно у 25 процентов людей, которые выздоравливают после первого инсульта, будет другой инсульт в течение пяти лет
• Инсульт является основной причиной серьезной длительной инвалидности, по оценкам 5.4 миллиона выживших после инсульта в настоящее время живы сегодня. По оценкам Американской кардиологической ассоциации, в 2003 году только в США стоимость инсульта составила около 51,2 миллиарда долларов как в прямых, так и в косвенных расходах.
• Согласно последним статистическим данным по распространенности, полученным от Американской ассоциации кардиологов, 5 400 000 человек перенесли инсульт.
• Каждый год примерно 30 000 человек в Соединенных Штатах испытывают разрыв церебральной аневризмы, и целых 6 процентов могут иметь неразорвавшуюся аневризму.
• Артериовенозные мальформации (АВМ) присутствуют примерно у 1 процента населения в целом. Риск кровоизлияния от АВМ составляет 4 процента в год с 15-процентной вероятностью инсульта или смерти при каждом кровоизлиянии.

Цереброваскулярные диагностические тесты

Большинство цереброваскулярных проблем можно определить с помощью диагностических тестов. Эти тесты позволяют нейрохирургам просматривать артерии и сосуды в головном мозге и вокруг него, а также в самой мозговой ткани.

Церебральная ангиография (также называемая позвоночная ангиограмма, каротидная ангиограмма): артерии обычно не видны в рентгеновских лучах, поэтому используется контрастный краситель. Пациент получает местный анестетик, артерия прокалывается, как правило, в ноге, и в артерию вводится игла. Катетер (длинная, узкая, гибкая трубка) вводится через иглу в артерию. Затем он пронизывается через главные сосуды живота и грудной клетки до тех пор, пока он не будет правильно размещен в артериях шеи.Эту процедуру контролирует флюороскоп (специальный рентгеновский снимок, который проецирует изображения на телевизионный монитор). Затем контрастный краситель вводится в область шеи через катетер и делается рентгеновский снимок.

Каротидный дуплекс (также называется УЗИ сонной артерии) : В этой процедуре ультразвук используется для выявления зубного налета, сгустков крови или других проблем с кровотоком в сонных артериях. Водорастворимый гель наносится на кожу, где должен быть размещен датчик (портативное устройство, которое направляет высокочастотные звуковые волны в тестируемые артерии).Гель помогает передавать звук на поверхность кожи. Ультразвук включается и получают изображения сонных артерий и формы пульсовой волны. Нет известных рисков, и этот тест неинвазивен и безболезнен.

Компьютерная томография (компьютерная томография или компьютерная томография) : диагностическое изображение, созданное после того, как компьютер читает рентгеновские снимки. В некоторых случаях лекарства будут вводиться через вену, чтобы помочь выделить структуры мозга. Костная, кровяная и мозговая ткани имеют очень разные плотности и могут быть легко различимы при компьютерной томографии.КТ является полезным диагностическим тестом для геморрагических инсультов, потому что кровь легко увидеть. Тем не менее, повреждение от ишемического инсульта не может быть обнаружено при компьютерной томографии в течение нескольких часов или дней, и отдельные артерии в мозге не видны. CTA (КТ ангиография) позволяет врачам видеть кровеносные сосуды головы и шеи и все чаще используется вместо инвазивной ангиограммы.

Ультразвуковая допплерография : водорастворимый гель наносится на датчик (переносное устройство, которое направляет высокочастотные звуковые волны на тестируемую артерию или вену) и на кожу над венами тестируемой конечности.При допплерографии, если венозная система в норме, слышен «свистящий» звук. Оцениваются как поверхностные, так и глубокие венозные системы. Нет известных рисков, и этот тест неинвазивен и безболезнен.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) : диагностический тест с использованием маленьких металлических дисков (электродов), помещенных на кожу головы человека, чтобы уловить электрические импульсы. Эти электрические сигналы распечатываются как мозговые волны.

Люмбальная пункция (спинной мозг) : инвазивный диагностический тест с использованием иглы для удаления образца спинномозговой жидкости из пространства, окружающего спинной мозг.Этот тест может быть полезен при выявлении кровотечений, вызванных кровоизлиянием в мозг.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) : диагностический тест, который позволяет получать трехмерные изображения структур тела с использованием магнитных полей и компьютерной технологии. Это может ясно показать различные типы нервной ткани и четкие изображения ствола мозга и заднего мозга. МРТ головного мозга может помочь определить, есть ли признаки предшествующих мини-ударов. Этот тест неинвазивен, хотя некоторые пациенты могут испытывать клаустрофобию в тепловизоре.

Магнитно-резонансная ангиограмма (MRA) : Это неинвазивное исследование, которое проводится в магнитно-резонансной томографии (МРТ). Магнитные изображения собираются компьютером для получения изображения артерий в голове и шее. MRA показывает фактические кровеносные сосуды в шее и мозге и может помочь обнаружить закупорку и аневризмы.

Инсульт

Инсульт - это резкое прерывание постоянного притока крови к мозгу, что приводит к потере неврологической функции.Прерывание кровотока может быть вызвано закупоркой, приводящей к более распространенному ишемическому инсульту, или кровотечением в мозге, что приводит к более смертельному геморрагическому инсульту. Ишемический инсульт составляет приблизительно 80 процентов всех случаев инсульта. Инсульт может произойти внезапно, иногда практически без предупреждения, и результаты могут быть разрушительными.

Симптомы инсульта

Предупреждающие знаки могут включать некоторые или все следующие симптомы, которые обычно бывают внезапными:

• Головокружение, тошнота или рвота
• Необычно сильная головная боль
• Путаница, дезориентация или потеря памяти
• Онемение, слабость в руке, ноге или лице, особенно на одной стороне
• ненормальная или невнятная речь
• Сложность с пониманием
• Потеря зрения или трудности со зрением
• Потеря равновесия, координации или способности ходить

видов инсульта и лечения

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт, безусловно, самый распространенный тип инсульта, на который приходится подавляющее большинство инсультов.Существует два типа ишемического инсульта: тромботический и эмболический. Тромботический инсульт возникает, когда сгусток крови, называемый тромбом, блокирует артерию мозга и останавливает кровоток. Эмболический инсульт происходит, когда кусок зубного налета или тромба перемещается от своего первоначального места и блокирует артерию ниже по течению. Материал, который переместился, называется эмболой. Степень повреждения или поражения головного мозга зависит от того, как далеко вниз по течению артерии происходит закупорка.

В большинстве случаев сонные или позвоночные артерии не становятся полностью заблокированными, и в мозг стекает небольшой поток крови.Снижение притока крови к мозгу приводит к истощению клеток питательными веществами и быстро приводит к неправильной работе клеток. Когда часть мозга перестает функционировать, появляются симптомы инсульта. Во время инсульта есть область ядра, где кровь почти полностью отсекается, и клетки погибают в течение пяти минут. Однако существует гораздо большая область, известная как ишемическая полутень, которая окружает ядро ​​мертвых клеток. Ишемическая полутень состоит из клеток, которые повреждены и не могут функционировать, но все еще живы.Эти клетки называются холостыми, и они могут выжить в этом состоянии около трех часов.

Ишемический инсульт лечится путем устранения обструкции и восстановления кровотока в мозге. Одним из способов лечения ишемического инсульта является одобренный FDA препарат, активатор тканевого плазминогена (tPA), который необходимо вводить в течение трех часов с момента появления симптомов, чтобы он действовал наилучшим образом. К сожалению, только от 3 до 5 процентов из тех, кто страдает от инсульта, вовремя попадают в больницу, чтобы пройти обследование.Этот препарат несет в себе риск повышенного внутричерепного кровоизлияния и не применяется при геморрагическом инсульте. Для пациентов за пределами трехчасового временного интервала, внутриротовой тромболизис с лекарственными средствами или механическими устройствами может быть вариантом. Каротидная эндарктомия и / или стентирование шейных и внутричерепных сосудов в некоторых случаях могут помочь уменьшить рецидив инсульта.

Merci Retriever, недавно одобренный FDA, представляет собой устройство в форме штопора, используемое для удаления тромбов из артерий пациентов, перенесших инсульт.Делается небольшой разрез в паху пациента, в который вводится небольшой катетер до тех пор, пока он не достигнет артерий на шее. На шее маленький катетер внутри большего катетера направляется через артерии, пока не достигнет сгустка мозга. Merci Retriever, прямой провод внутри маленького катетера, высовывается за сгусток и автоматически превращается в штопор. Он втягивается обратно в сгусток, штопор вращается и хватает сгусток. В шейной артерии надувается воздушный шарик, перекрывая кровоток, поэтому устройство может безопасно вытащить сгусток из мозга.Сгусток удаляется через катетер с помощью шприца.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт может быть вызван гипертонией, разрывом аневризмы или сосудистой мальформацией или как осложнение антикоагулянтных препаратов. Внутримозговое кровоизлияние происходит, когда происходит кровотечение непосредственно в ткани мозга, которая часто образует сгусток в мозге. Субарахноидальное кровоизлияние происходит, когда кровотечение заполняет пространство спинномозговой жидкости вокруг мозга.Оба условия очень серьезные.

Геморрагический инсульт обычно требует хирургического вмешательства для снятия внутричерепного (внутри черепа) давления, вызванного кровотечением. Хирургическое лечение геморрагического инсульта, вызванного аневризмой или дефектом кровеносного сосуда, может предотвратить дополнительные инсульты. Операция может быть выполнена для герметизации дефектного кровеносного сосуда и перенаправления кровотока в другие сосуды, которые поставляют кровь в ту же область мозга.

Эндоваскулярное лечение включает в себя вставку длинной тонкой гибкой трубки (катетера) в главную артерию, обычно в бедро, направление ее к аневризме или дефектному кровеносному сосуду и введение крошечных платиновых спиралей (называемых стентами) в кровеносный сосуд через катетер.Стенты поддерживают кровеносный сосуд, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и дополнительные удары.

Восстановление и реабилитация являются важными аспектами лечения инсульта. В некоторых случаях неповрежденные участки мозга могут выполнять функции, которые были потеряны при инсульте. Реабилитация включает физиотерапию, логопедию и трудотерапию.

Независимо от того, какой тип инсульта был перенесен, крайне важно, чтобы жертвы получали неотложную медицинскую помощь как можно скорее, чтобы достичь наилучшего возможного результата.Изучая признаки и симптомы инсульта и предупреждая факторы риска, можно помочь предотвратить разрушительные последствия этого заболевания.

Переходная ишемическая атака (TIA)

TIA - это временное цереброваскулярное событие, которое не оставляет постоянных повреждений. Скорее всего, артерия мозга временно блокируется, вызывая симптомы, похожие на инсульт, но блокировка смещается до того, как произойдет какое-либо постоянное повреждение.

Симптомы TIA могут быть похожи на инсульт, но они быстро устраняются.На самом деле симптомы могут быть настолько расплывчатыми и мимолетными, что люди просто «отмахиваются» от них, особенно если они длятся всего несколько минут. Симптомы ТИА включают:

• Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела
• Внезапная растерянность, проблемы с речью или пониманием
• Внезапная проблема со зрением в одном или обоих глазах
• Внезапная проблема при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации
• Внезапная, сильная головная боль без известной причины

Несмотря на то, что нет никакого лечения для самого TIA, важно, чтобы источник TIA был идентифицирован и соответствующим образом обработан, прежде чем произойдет другая атака.Если вы испытываете симптомы TIA, обратитесь за неотложной медицинской помощью и немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу. Около 30 процентов всех людей, перенесших серьезный инсульт, перенесли предыдущий TIA, и 10 процентов всех жертв TIA перенесли инсульт в течение двух недель. Чем быстрее вы обратитесь за медицинской помощью, тем быстрее будет поставлен диагноз и начнется курс лечения. Раннее вмешательство имеет важное значение для эффективного предотвращения крупного инсульта. Варианты лечения пациентов с ТИА сосредоточены на лечении заболеваний сонной артерии или проблем с сердцем.

Факторы риска

Хотя они чаще встречаются у пожилых людей, инсульт может произойти в любом возрасте. Профилактика инсульта может помочь уменьшить инвалидность и смертность от этой болезни. Контролируемые или излечимые факторы риска инсульта включают в себя:

• Курение: снизить риск, бросив курить. Риск может быть увеличен в дальнейшем с использованием некоторых форм оральных контрацептивов и курением. Имеются последние данные о том, что длительное пассивное курение может увеличить риск инсульта.
• Высокое кровяное давление: кровяное давление 140/90 мм рт.ст. или выше является наиболее важным фактором риска развития инсульта. Контроль артериального давления имеет решающее значение для профилактики инсульта.
• Сонная артерия или другое заболевание артерии. Сонные артерии шеи снабжают мозг кровью. Сонная артерия, суженная жировыми отложениями от атеросклероза (образование бляшек в стенках артерий), может блокироваться сгустком крови.
• История преходящих ишемических атак (TIA).
• Диабет: очень важно контролировать уровень сахара в крови, кровяное давление и уровень холестерина.Диабет, особенно при отсутствии лечения, повышает риск инсульта и имеет много других серьезных последствий для здоровья.
• Высокий уровень холестерина в крови. Высокий уровень общего холестерина в крови (240 мг / дл или выше) является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что повышает риск развития инсульта.
• Недостаточная физическая активность и ожирение: отсутствие активности, ожирение или оба могут увеличить риск высокого кровяного давления, высокого уровня холестерина в крови, диабета, болезней сердца и инсульта.
• Недавние исследования показывают, что люди, получающие заместительную гормональную терапию (ГЗТ), имеют повышенный риск инсульта, в частности ишемического инсульта, на 29 процентов.

К неконтролируемым факторам риска относятся:

• Возраст: Люди всех возрастов, включая детей, имеют инсульт. Но чем старше вы, тем больше риск инсульта.
• Пол: Инсульт чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
• Наследственность и раса. Существует больший риск развития инсульта, если у родителя, дедушки, бабушки или сестры был инсульт. У чернокожих гораздо больше риск смерти от инсульта, чем у кавказцев, отчасти потому, что они более подвержены высокому кровяному давлению, диабету и ожирению.
• До инсульта или сердечного приступа: у тех, кто перенес инсульт, риск повторного инсульта гораздо выше. Те, у кого был сердечный приступ, также имеют более высокий риск инсульта.

Сонный стеноз

Сонные артерии снабжают мозг насыщенной кислородом кровью. Зубной налет образуется, когда внутренние сонные артерии блокируются накоплением жира и холестерина. Этот процесс называется атеросклерозом. Тяжелая закупорка называется стеноз сонной артерии.Стеноз сонной артерии может вызвать TIA.

Стеноз сонной артерии часто протекает бессимптомно. Врач может обнаружить это по ненормальному звуку, называемому bruit (BROO'e), при прослушивании сонных артерий с помощью стетоскопа. Пациенты обычно сначала проходят тщательное медицинское обследование. Это обследование может выявить специфические неврологические, двигательные и сенсорные нарушения, которые могут дать представление о степени и месте закупорки. Если врач подозревает стеноз, будут рекомендованы диагностические тесты, такие как ультразвуковое допплеровское исследование, каротидный дуплекс или церебральная ангиография.

Лечение

Лечение определяется степенью сужения и состоянием пациента. Для многих людей с артериями, суженными меньше чем на 50 процентов, предписано лечение, чтобы помочь уменьшить риск ишемического инсульта. К ним относятся гипотензивные средства для контроля высокого кровяного давления, препараты для снижения уровня холестерина и антикоагулянты для разжижения крови и предотвращения ее свертывания.

Хирургия

Каротидная эндартерэктомия - это процедура, при которой нейрохирург делает разрез в сонной артерии и удаляет налет с помощью рассекающего инструмента.Удаление зубного налета достигается путем расширения прохода, который помогает восстановить нормальный кровоток. Артерия будет отремонтирована швами или трансплантатом. Вся процедура обычно занимает около двух часов. Пациент может испытывать боль возле разреза в шее и некоторые трудности с глотанием в течение первых нескольких дней после операции. Большинство пациентов могут вернуться домой через один или два дня и вернуться на работу, обычно в течение месяца. Избегайте вождения и ограничьте физические нагрузки в течение нескольких недель после операции.

Каротидная ангиопластика и стентирование

Альтернативная, новая форма лечения, каротидная ангиопластика и стентирование, демонстрирует некоторую перспективу у пациентов, которые могут подвергаться слишком высокому риску для хирургического вмешательства. Стентирование сонной артерии - это процедура, при которой крошечная тонкая металлическая сетчатая трубка устанавливается внутри сонной артерии для увеличения потока крови, заблокированного бляшками. Стент вставляется после процедуры, называемой ангиопластикой, при которой врач направляет катетер с баллонным наконечником в заблокированную артерию.Баллон надувается и прижимается к бляшке, выравнивая ее и вновь открывая артерию. Стент выступает в качестве подмостей для предотвращения разрушения или закрытия артерии после завершения процедуры.

Церебральные Аневризмы

Церебральная (или черепная) аневризма - это область, где кровеносный сосуд в мозге ослабевает, что приводит к вздутию или вздутию части стенки сосуда. Обычно аневризмы развиваются в месте разветвления кровеносного сосуда, поскольку «вилка» структурно более уязвима.Нарушение может быть результатом врожденных дефектов или других состояний, таких как высокое кровяное давление, атеросклероз (накопление жировых отложений в артериях) или травмы головы.

Аневризмы встречаются во всех возрастных группах, но заболеваемость неуклонно увеличивается у людей в возрасте 25 лет и старше, наиболее распространена у людей в возрасте от 50 до 60 лет и примерно в три раза чаще у женщин. Результаты для пациентов, которых лечили до разрыва аневризмы, намного лучше, чем для тех, кто лечился после, поэтому очень важна необходимость адекватной оценки пациентов, подозреваемых на наличие церебральной аневризмы.

Неразрушенные аневризмы головного мозга могут быть обнаружены неинвазивными методами, включая MRA и каротидную ангиограмму. Разрыв может быть обнаружен с помощью компьютерной томографии или люмбальной пункции. Если эти тесты предполагают наличие аневризмы, может быть выполнена формальная церебральная ангиография.

Люди, страдающие разрывом аневризмы мозга, могут иметь некоторые или все из этих предупреждающих признаков: локализованная головная боль, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц, затуманенное или двойное зрение, чувствительность к свету (фотофобия) или потеря чувствительности.У многих людей с неразорвавшимися аневризмами мозга симптомы отсутствуют. Другие могут испытывать некоторые или все из следующих симптомов, которые могут быть возможными признаками аневризмы: паралич черепных нервов, расширенные зрачки, двойное зрение, боль над и позади глаз и локализованная головная боль.

При разрыве аневризм головного мозга они обычно вызывают кровотечение в мозге, что приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Кровь также может проникать в спинномозговую жидкость (CSF) или области, окружающие мозг, и вызывать внутричерепную гематому (сгусток крови).Кровь может раздражать, повреждать или разрушать близлежащие клетки мозга. Это может вызвать проблемы с функциями организма или умственными способностями. В более серьезных случаях кровотечение может привести к повреждению мозга, параличу или коме. Разорванные аневризмы мозга приводят к летальному исходу примерно в 50 процентах случаев.

Хирургия

Операция по «зажиму» аневризмы выполняется путем проведения краниотомии (хирургического вскрытия черепа) и выделения аневризмы из кровотока с использованием одного или нескольких зажимов, что позволяет ей сдуться.Хирургическое восстановление аневризм головного мозга невозможно, если они расположены в недоступных частях мозга. Ангиография используется для визуализации закрытия аневризмы и сохранения нормального кровотока в мозге.

Менее инвазивный метод, который не требует операции, называемой эндоваскулярной терапией, использует микрокатетеры для доставки катушек к участку расширенного кровеносного сосуда, который закрывает (закрывает) аневризму изнутри кровеносного сосуда. Процедура, называемая баллонной катушкой, использует крошечный баллонный катетер, чтобы удерживать катушку на месте.Процедура, называемая комбинированным стентом и намоткой, использует небольшую гибкую цилиндрическую сетчатую трубку, которая обеспечивает каркас для намотки. Аневризмы можно лечить эндоваскулярными методами, когда риск операции слишком высок.

В то время как лучший метод обеспечения аневризмы должен быть сделан на индивидуальной основе, в целом, пациенты с разорванной аневризмой головного мозга должны лечиться как можно скорее. Хирургические риски и результаты зависят от того, разорвалась ли аневризма, размера и расположения аневризмы, а также от возраста и общего состояния здоровья пациента.

Послеоперационные осложнения могут включать вазоспазм и гидроцефалию. Спазм сосудов - это внезапное сужение кровеносного сосуда, которое уменьшает кровоток. Гидроцефалия - это состояние, при котором избыток спинномозговой жидкости (CSF) накапливается в желудочках (полостях, содержащих жидкость) мозга и может повышать давление в голове.

Сосудистые мальформации

Термин сосудистая мальформация относится к аномальному соединению артерии, вены или обоих.К ним относятся пороки развития нормальных вен или артерий, ведущих непосредственно к венам. Сосудистые мальформации образуются по мере развития кровеносных сосудов в мозге во время беременности, но непосредственная причина неизвестна.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

АВМ - это клубок ненормальных и плохо сформированных кровеносных сосудов (артерий и вен) с более высокой частотой кровотечений, чем нормальные сосуды. АВМ могут возникать где угодно в организме, но АВМ мозга представляют значительный риск, когда они кровоточат.Дуральные АВМ встречаются в оболочке мозга и представляют собой приобретенное заболевание, которое может быть вызвано травмой.

АВМ обычно диагностируются с помощью комбинации МРТ и ангиографии. АВМ могут раздражать окружающий мозг и вызывать судороги или головные боли. При отсутствии лечения АВМ могут увеличиваться и разрываться, вызывая внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние и постоянное повреждение головного мозга. Каждый год около четырех из каждых 100 человек с АВМ будут испытывать кровоизлияния. Предотвращение разрыва сосудистых мальформаций является одной из основных причин того, что раннее нейрохирургическое лечение рекомендуется для АВМ.

План лечения разработан, чтобы предложить самый низкий риск, но самый высокий шанс уничтожения поражения. Доступны три типа лечения: прямое удаление с использованием микрохирургических методов, стереотаксическая радиохирургия и эмболизация с использованием нейроэндоваскулярных методов. Хотя микрохирургическое лечение дает возможность немедленного удаления АВМ, некоторые АВМ лучше всего лечить с помощью комбинации методов лечения.

Стереотаксическая радиохирургия - это минимально инвазивное лечение, в котором используется компьютерное руководство для концентрации излучения на деформированных сосудах головного мозга.Это излучение вызывает закрытие аномальных сосудов. К сожалению, стереотаксическая радиохирургия обычно ограничивается поражениями диаметром менее 3,5 см и может занять до двух лет, чтобы полностью уничтожить поражение.

При

эмболизации используются нейроэндоваскулярные методы для направления крошечных катетеров в маленькие сосуды головного мозга, которые питают АВМ. Как только катетер достигает сердцевины АВМ, может быть введен жидкий клей или частицы, чтобы закупорить части АВМ или его питающие артерии.Нейроэндоваскулярная терапия может сделать последующее хирургическое удаление АВМ более безопасным или может уменьшить размер АВМ до объема, в котором радиохирургия предлагает более высокую эффективность.

болезнь Моямоя

Болезнь Моямоя - это прогрессирующее заболевание сонных артерий и их основных ветвей, которое может привести к необратимой закупорке. Название происходит от японского слова «клуб дыма» из-за появления образовавшихся очагов. Фактически, это затрагивает людей японского происхождения гораздо чаще, чем остальная часть населения.Это заболевание, которое имеет тенденцию поражать детей и взрослых в течение третьего-четвертого десятилетий жизни. У детей с этим заболеванием могут быть инсульты, ТИА, медленно прогрессирующее снижение когнитивных функций, судороги или непроизвольные движения конечностей. Взрослые чаще испытывают внутричерепные кровоизлияния в результате заболевания.

Для этого состояния было разработано несколько операций, но в настоящее время наиболее предпочтительными являются EDAS, EMS, STA-MCA и отверстия с несколькими отверстиями.

Процедура EDAS (энцефалодуроартериозинангиоз) требует рассечения артерии кожи головы на длину в несколько дюймов и последующего создания небольшого временного отверстия в черепе непосредственно под артерией.Затем артерия ушивается на поверхность головного мозга, а кость заменяется.

В хирургии EMS (энцефаломиозинангиоз) височная мышца, которая находится в височной области лба, рассекается и через отверстие в черепе помещается на поверхность мозга.

Другие операции включают в себя STA-MCA (поверхностная височная артерия - средняя мозговая артерия), при которой артерия скальпа непосредственно ушивается к артерии на поверхности мозга, и процедура, при которой в черепе располагаются несколько небольших отверстий (отверстий заусенцев). учтите рост новых сосудов в мозг от скальпа.

Венозные ангиомы

У пациентов с венозными ангиомами могут быть головные боли или судороги, хотя эти симптомы могут быть не связаны с ангиомами. Чаще всего эти поражения протекают бессимптомно и выявляются при обследовании пациентов на предмет других состояний. Они редко кровоточат, поэтому лечение обычно не требуется. Они затрагивают примерно 2 процента населения в целом.

Вена Галена мальформация (ВГМ)

Гораздо реже встречается порок развития VGM, иногда выявляемый при пренатальном тестировании или при сердечной недостаточности у детей.Происходящий во время эмбрионального развития, VGM является ненормальной связью между артериями и глубокими дренирующими венами мозга. При нормальных условиях эти артерии и вены связаны капиллярами, которые функционируют, чтобы замедлить кровоток через мозг, обеспечивая необходимый обмен кислорода и питательных веществ.

VGM имеет более толстую стенку, чем AVM, и вряд ли будет разрываться и кровоточить. Тем не менее, поскольку VGM не имеет капилляров, кровь может течь очень быстро, создавая чрезмерную нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности.Очень важно, чтобы дети, страдающие этим заболеванием, были оценены и диагностированы экспертами, чтобы были приняты соответствующие меры лечения. Эмболизация является методом выбора для лечения пациентов с VGM.

Глоссарий

Аневризма - ненормальное, похожее на воздушный шар вздутие стенки артерии.

Ангиограмма - Исследование, которое показывает кровеносные сосуды, ведущие к мозгу и вводящие его, путем введения красителя или контрастного вещества через катетер, помещенный в артерию ноги.

Ангиография - Рентгенография кровеносных сосудов с использованием инъекции материала, непрозрачного для рентгеновских лучей, для лучшего определения сосудов.

антикоагулянт - любое лекарство, которое препятствует свертыванию крови; разжижитель крови.

Антигипертензивный - Любое лекарство или другая терапия, которая снижает кровяное давление.

Арахноидальный - Средний слой оболочек головного и спинного мозга.

Артериовенозная - Относится как к артериям, так и к венам.

Артерия - кровеносный сосуд, который несет кровь от сердца к телу.

Атеросклероз - Болезненный процесс, который приводит к накоплению жира и холестерина, называемых бляшками, внутри кровеносных сосудов.

Мозговая атака - Другое название для удара.

Bruit - Звук, издаваемый в кровеносных сосудах в результате турбулентности, возможно, из-за скопления зубного налета или повреждения сосудов.

Сонная артерия - Основная артерия на правой и левой стороне шеи, снабжающая мозг кровью.

Церебральная эмболия - тромб из одной части тела, который доставляется кровью в мозг, где он блокирует артерию.

Кровоизлияние в мозг - Кровотечение в мозге в результате разрыва кровеносного сосуда, аневризмы или травмы головы.

Инфаркт мозга - инсульт, вызванный прерыванием или блокированием кровотока в головном мозге; также называется ишемическим инсультом.

Церебральный тромбоз - Формирование кровяного сгустка в артерии, которая снабжает кровью часть мозга.

Цереброваскулярный - относится к мозгу и кровеносным сосудам, которые его снабжают.

Цереброваскулярная окклюзия - Блокировка или закрытие кровеносных сосудов в головном мозге.

Эндартерэктомия - Удаление жировых или холестериновых бляшек и кальцинированных отложений с внутренней стенки артерии.

Эндоваскулярный - относится к хирургической процедуре, при которой катетер, содержащий лекарства или миниатюрные инструменты, вводится через кожу в кровеносный сосуд для лечения сосудистых заболеваний.

Гидроцефалия - состояние, при котором избыток спинномозговой жидкости (CSF) накапливается в желудочках (полостях, содержащих жидкость) головного мозга и может повышать давление в голове.

Ишемия - Недостаточная циркуляция крови, как правило, из-за закупорки артерии.

Ишемический инсульт - инсульт, вызванный прерыванием или блокированием кровотока в головном мозге.

Яремные вены - Вены, по которым кровь возвращается от головы к сердцу.

Зубной налет - Отложение жирных (и других) веществ во внутренней оболочке стенки артерии, что обычно приводит к атеросклерозу.

Стент - устройство из расширяемой металлической сетки, которая помещается (с помощью баллонного катетера) в месте сужения артерии.Затем стент расширяется и остается на месте, чтобы держать артерию открытой.

Субарахноидальное кровоизлияние - Кровь или кровотечение в пространство под арахноидальной мембраной, чаще всего в результате травмы или разрыва аневризмы.

Временная ишемическая атака (ТИА) - Временное прерывание кровоснабжения области мозга; также называется мини-инсульт. Обычно это длится всего несколько минут и не вызывает никаких постоянных повреждений или инвалидности.

Vasospasm - Спазм сосудов, который уменьшает их диаметр.

AANS не поддерживает какие-либо методы лечения, процедуры, продукты или врачей, упомянутые в этих информационных бюллетенях для пациентов. Эта информация предоставляется в качестве образовательной услуги и не предназначена в качестве медицинской консультации. Любой, кто ищет конкретный нейрохирургический совет или помощь, должен проконсультироваться со своим нейрохирургом или найти его в вашем регионе с помощью онлайн-инструмента AANS «Find the Neurosurgeon».

,

Что знать и что делать

Признаки церебральной болезни мелких сосудов. Из Inzitari et al., BMJ. 2009 июл 6; 339: b2477. doi: 10.1136 / bmj.b2477

Эта статья посвящена самой распространенной проблеме старения мозга, о которой вы, возможно, никогда не слышали.

Проводя семинар по профилактике падений, я упомянул, что проблемы с ходьбой и равновесием у пожилых людей могут быть связаны с наличием «ишемических изменений в мелких сосудах» в головном мозге, которые очень часто встречаются у пожилых людей.

Это привело к немедленному потоку последующих вопросов.Что именно эти изменения, люди хотели знать. И случаются ли они с каждым пожилым человеком?

Ну, они не случаются с каждым пожилым человеком, но они случаются с подавляющим большинством из них. В самом деле, одно исследование пожилых людей в возрасте 60-90 лет показало, что 95% из них показали признаки этих изменений на МРТ головного мозга .

Другими словами, если ваш старший родитель когда-либо получит МРТ головы, он или она, вероятно, покажет некоторые признаки этих изменений.

Итак, об этом состоянии должны знать пожилые люди и семьи.Кроме того, эти изменения были связаны с проблемами последствий для пожилых людей, в том числе:

• Снижение когнитивных функций,
• Проблемы с ходьбой или равновесием,
• ударов,
• Сосудистая деменция.

Теперь, пожалуй, лучший технический термин для того, что я имею в виду, это « церебральных заболеваний мелких сосудов». »Но многие другие синонимы используются медицинским сообществом, особенно в радиологических отчетах. Они включают в себя:

• Ишемическая болезнь малого сосуда
• Болезнь белого вещества
• Изменения перивентрикулярного белого вещества
• Периваскулярная хроническая ишемическая болезнь белого вещества старения
• Хронические микрососудистые изменения, хронические микрососудистые ишемические изменения
• гиперинтенсивность белого вещества
• Возрастные изменения белого вещества
• лейкоарайоз

В этом посте я объясню, что все пожилые люди и их семьи должны знать об этом чрезвычайно распространенном состоянии, связанном со здоровьем мозга у пожилых людей.

В частности, я отвечу на следующие часто задаваемые вопросы:

• Что такое церебральная болезнь мелких сосудов (СВД)?
• Каковы симптомы церебральной SVD?
• Что вызывает ДЦБ головного мозга?
• Как можно лечить или предотвращать церебральную SVD?
• Следует ли вам запросить МРТ, если вас беспокоит церебральная SVD?

Я также расскажу о том, что вы можете сделать, если вы беспокоитесь о церебральной SVD для себя или пожилого любимого человека.

Что такое церебральная болезнь мелких сосудов?

Церебральное заболевание мелких сосудов (СВД) - это общий термин, охватывающий различные аномалии, связанные с мелкими кровеносными сосудами в головном мозге. Поскольку большая часть мозговой ткани при МРТ выглядит белой, эти аномалии исторически назывались «изменениями белого вещества».

Согласно недавней медицинской обзорной статье, конкретные примеры СВД головного мозга включают «лакунарные инфаркты» (которые представляют собой тип небольшого инсульта), «гиперинтенсивность белого вещества» (которые являются рентгенологическим признаком) и «церебральные микроледы» (что означает кровотечение). в мозг из очень маленького кровеносного сосуда).

Во многих случаях ДЦБ мозга, по-видимому, является следствием атеросклероза, поражающего более мелкие кровеносные сосуды, которые питают ткани мозга. Так же, как более крупные кровеносные сосуды в сердце или где-либо еще могут накапливать зубной налет, воспаление и хроническое повреждение в течение многих лет, так и меньшие кровеносные сосуды.

Такое хроническое повреждение может привести к блокировке мелких кровеносных сосудов в мозге (что приводит к истощению клеток мозга кислородом и, что мы технически называем ишемией), или к утечке (которая вызывает кровотечение, которое мы называем кровоизлиянием, и может повредить близлежащие клетки мозга. ).

Когда эти кусочки мозга повреждаются таким образом, они могут изменить внешний вид при рентгенологическом сканировании. Поэтому, когда в отчете МРТ говорится, что «меняется белое вещество», это означает, что рентгенолог видит признаки, которые, вероятно, указывают на ДЦБ головного мозга.

(Примечание. В этом эпизоде ​​подкаста эксперт по здоровью головного мозга UCSF объясняет, что, хотя болезнь мелких сосудов головного мозга, вероятно, является наиболее частой причиной изменений белого вещества у пожилых людей, это не единственное состояние, которое может вызвать такие изменения.)

Такие признаки СВД могут быть описаны как «слабые», «умеренные» или «тяжелые / обширные», в зависимости от их распространенности.

Вот увеличение хорошего изображения из статьи BMJ «Изменения в белом веществе как детерминанта глобального функционального снижения у пожилых независимых амбулаторных пациентов».

От Inzitari et al., BMJ. 2009 июл 6; 339: b2477. doi: 10.1136 / bmj.b2477.

Каковы симптомы церебральных заболеваний мелких сосудов?

Тяжесть симптомов имеет тенденцию соответствовать тому, показывает ли рентгенологическое обследование головного мозга легкую, среднюю или тяжелую.

Многие пожилые люди с церебральной SVD будут иметь без заметных симптомов. Это иногда называют «тихим» СВД.

Но многие проблемы имеют , связанные с церебральной SVD, особенно когда она умеренная или тяжелая. К ним относятся:

• Когнитивные нарушения . Несколько исследований, таких как это, показали, что церебральная SVD коррелирует с худшими показателями на мини-психическом государственном экзамене. Когда проблемы с навыками мышления связаны с СВД, это можно назвать «сосудистым когнитивным нарушением».

• Проблемы с ходьбой и равновесием . Повреждения белого вещества неоднократно ассоциировались с нарушениями походки и проблемами с подвижностью. Исследование 2013 года показало, что умеренная или тяжелая мозговая SVD была связана со снижением функции походки и баланса.

• Штрихи . В метаанализе 2010 года сделан вывод о том, что гиперинтенсивность белого вещества связана с более чем двукратным увеличением риска инсульта.

• Депрессия .Изменения белого вещества были связаны с более высоким риском депрессии у пожилых людей и могут быть причиной депрессии, которая особенно характерна для впервые возникшей депрессии в более позднем возрасте.

• Сосудистая деменция . Признаки церебральной SVD связаны как с сосудистой деменцией, так и со временем с развитием сосудистой деменции.

• Другие деменции. Исследования показывают, что церебральная SVD также связана с повышенным риском - или повышенной тяжестью - других форм деменции, таких как болезнь Альцгеймера.Исследования вскрытия подтвердили, что у многих пожилых людей с деменцией наблюдаются признаки как болезни Альцгеймера, так и церебральных заболеваний мелких сосудов.

• Переход к инвалидности или смерти. В исследовании 2009 года 639 пожилых людей, не являющихся инвалидами (средний возраст 74 года), в течение трехлетнего периода наблюдения у 29,5% участников с серьезными изменениями белого вещества и у 15,1% участников с умеренными изменениями белого вещества развивалась инвалидность или умер. Для сравнения, только 10,5% участников с легкими изменениями белого вещества перешли на инвалидность или смерть в течение трех лет.Исследователи пришли к выводу, что тяжесть поражения головного мозга является важным фактором риска общего снижения у пожилых людей.

Так что же все это значит с точки зрения симптомов и СВД мозга? Вот как я бы это свел:

1.В целом, пожилые люди с любой из перечисленных выше проблем имеют высокую вероятность наличия церебрального SVD .

2. Но многие пожилые люди с СВД головного мозга на МРТ имеют без симптомов, и не замечают никаких трудностей. Это особенно верно для пожилых людей с легкой формой СВД головного мозга.

3. У пожилых людей с СВД головного мозга повышен риск развития вышеуказанных проблем, часто в течение нескольких лет. Это особенно верно для людей с умеренной или тяжелой церебральной SVD.

Что вызывает церебральное поражение мелких сосудов?

Это тема для интенсивных исследований, и эксперты в этой области, как правило, действительно придирчивы, когда обсуждают это. (Прочтите научные труды, перечисленные ниже, чтобы понять, что я имею в виду.Одна из причин, по которой трудно дать точный ответ, заключается в том, что ДЦБ головного мозга - это широкий общий термин, который охватывает множество различных типов проблем с мелкими кровеносными сосудами мозга.

Тем не менее, определенные факторы риска развития церебральной SVD были идентифицированы. Многие совпадают с факторами риска развития инсульта. Они включают в себя:

• Гипертония
• Дислипидемия (например, высокий уровень холестерина)
• Мерцательная аритмия
• Церебральная амилоидная ангиопатия
• Диабет
• Курение
• Возраст

Как можно лечить или предотвращать церебральные заболевания мелких сосудов?

Эксперты все еще пытаются выяснить ответы на этот вопрос, и исследования по профилактике церебральной SVD продолжаются.

Поскольку прогрессирование церебральной SVD часто связано с клиническими проблемами, эксперты также пытаются определить, как мы можем предотвратить или задержать прогрессирование SVD у пожилых людей.

Как правило, эксперты рекомендуют клиницистам рассмотреть возможность лечения любых лежащих в основе факторов риска. В большинстве случаев это означает выявление и лечение любых традиционных факторов риска развития инсульта.

(Более подробную информацию об определении и устранении факторов риска инсульта см. В разделе «Как устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний для улучшения здоровья мозга: 12 рисков, которые необходимо знать, и 5 дел».)

На сегодняшний день исследования лечения гипертонии для предотвращения прогрессирования изменений белого вещества показали смешанные результаты. Похоже, что лечение высокого кровяного давления может замедлить прогрессирование изменений мозга у некоторых людей. Но такое лечение может быть менее эффективным у людей старше 80 лет или у которых уже есть тяжелые поражения головного мозга.

Другими словами, лучшим вариантом для предотвращения или замедления церебральной SVD может быть правильное лечение высокого кровяного давления и других факторов риска от до , когда вам 80, или иным образом значительная SVD.

Кроме того, эксперты еще не сошлись во мнении о том, как низко идти, когда речь идет об оптимальном артериальном давлении для пожилого человека с церебральным заболеванием мелких сосудов. (Эта статья объясняет, почему это было трудно определить.)

На данный момент, чтобы предотвратить возникновение или прогрессирование церебральных заболеваний мелких сосудов, разумно начать с соблюдения рекомендаций по гипертонии, которые считаются разумными для большинства пожилых людей: лечить с целью достижения систолического артериального давления менее 150 мм / рт.

Следует ли более агрессивно лечить высокое кровяное давление - и другие сердечно-сосудистые факторы риска - зависит от конкретных условий здоровья пожилого человека. Я объясняю пошаговый процесс, который вы можете использовать (со ссылками на соответствующие исследования) здесь: 6 шагов к улучшению лечения высокого кровяного давления для пожилых людей.

Стоит ли запрашивать МРТ, если вас беспокоит церебральная SVD?

Не обязательно. По моему мнению, пожилые люди должны получать МРТ головного мозга, только если выполняются следующие две вещи:

1. Они испытывают тревожные клинические симптомы, и
2. Результаты МРТ необходимы, чтобы решить, как лечить человека.

Для большинства пожилых людей МРТ с признаками СВД головного мозга сама по себе не изменит решение проблем со здоровьем.

Если у вас высокое кровяное давление, вы должны рассмотреть вопрос о лечении. Если у вас возникают трудности с ходьбой или равновесием, признаки церебральной SVD не исключают возможность возникновения других распространенных причин проблем с ходьбой, таких как побочные эффекты при приеме лекарств, боль в ногах, невропатия и так далее.

Что, если вас беспокоят проблемы с памятью или мышлением? Ну, вы, вероятно, найдете признаки церебральной SVD на МРТ, просто потому, что это обычное явление у всех пожилых людей, и особенно у людей, которые испытывают когнитивные изменения.

Тем не менее, МРТ не может сказать вам, являются ли когнитивные изменения, которые вы замечаете, только следствием церебральной SVD, в сравнении с развивающейся болезнью Альцгеймера, по сравнению с одной из многих других имитирующих деменцию. Вам все равно нужно будет провести тщательную оценку когнитивных нарушений. И независимо от того, что показывает МРТ, вам, вероятно, придется подумать об оптимизации сердечно-сосудистых факторов риска.

Таким образом, в большинстве случаев, МРТ головного мозга, чтобы проверить SVD, вероятно, не очень хорошая идея.

Однако, если МРТ показано по другим причинам, вы можете обнаружить, что у пожилого человека наблюдаются легкие, умеренные или тяжелые признаки церебральной SVD. В этом случае, особенно если церебральная SVD умеренная или тяжелая, вы можете рассмотреть возможность принятия мер по снижению риска инсульта, а также для мониторинга когнитивных изменений и увеличения инвалидности.

Что делать, если вы беспокоитесь о заболевании сосудов головного мозга

Если вы беспокоитесь о церебральной SVD, для себя или для старшего родственника, вот несколько вещей, которые вы можете сделать:

• Помните, что физические упражнения, здоровая диета (например, средиземноморская диета), хороший сон, снижение стресса и многие другие нефармакологические подходы могут помочь управлять факторами сосудистого риска.Подходы к образу жизни безопасны и обычно приносят пользу вашему здоровью разными способами. Лекарства для лечения высокого кровяного давления и холестерина следует использовать разумно.

• Если МРТ головного мозга клинически показана (или недавно была сделана), попросите врача помочь вам понять, как результаты могут соответствовать любым тревожным симптомам, которые вы заметили. Но если вы беспокоитесь о когнитивных нарушениях или падениях, помните, что такие проблемы обычно бывают многофакторными (т.е.е. у них есть несколько причин). Поэтому лучше убедиться, что врачи проверили наличие других распространенных факторов, влияющих на проблемы с мышлением и / или падения.

Если вы хотите узнать еще больше о церебральной болезни мелких сосудов, вот несколько научных статей на эту тему:

Я также рекомендую прослушать это очень информативное интервью подкаста с доктором Фанни Элахи из Центра памяти и старения UCSF: 084 - Интервью: Понимание изменений белого вещества в мозгу старения.

Примечание : мы получили более 300 комментариев к этой статье! Итак, мы закрываем комментарии к этой статье. Спасибо за Ваш интерес!

Примечание: Эта статья вызвала много вопросов у людей в возрасте до 60 лет. Если это описывает вас, пожалуйста, прочитайте ниже:

• Пожалуйста, прочитайте статью «Ранняя церебральная болезнь малого сосуда», полная статья доступна бесплатно. Это описывает СВД у людей в возрасте 40-75 лет.В этом исследовании 2-3% участников в возрасте от 40 лет имели признаки церебральной SVD.
  • Вы можете проверить последние исследования по этой теме, введя вышеуказанную статью на scholar.google.com, а затем нажмите ссылку "Цитировано", чтобы найти новые статьи, ссылающиеся на эту статью.
• Я не знаю много о церебральной SVD у молодых людей; это не то население, о котором я лично лечу и о котором много читаю. (Я уже довольно занят, пытаясь не отставать от исследований, касающихся пожилых людей.)
• Как я могу сказать, большая часть того, что мы в настоящее время знаем о последствиях для здоровья, связанных с церебральной SVD, основана на исследованиях пожилых людей. Мне не ясно, должны ли люди с ДЦП в более молодом возрасте ожидать подобных результатов. Я не смогу ответить на большинство вопросов, связанных с церебральной SVD у людей в возрасте до 60 лет.
• Если вы обеспокоены тем, что послужило причиной ваших результатов МРТ или что они могут означать в будущем, не просите меня сообщить вам об этом, потому что у меня нет таких ответов, и я не могу быстро найти их в Интернете.
  • Вы должны начать с разговора со своими обычными врачами и, возможно, неврологом.
  • Если вы хотите узнать больше, подумайте о том, чтобы найти кого-то, специализирующегося на церебральной SVD у молодых людей (например, кто-то делает и публикует исследования по этой теме). Такие специалисты обычно базируются в академическом медицинском центре. Удачи!

---

Смотрите также

• 
  Удаление матки в пожилом возрасте
• 
  Диета магги меню на 4 недели творожная
• 
  Чем прополоскать нос от насморка
• 
  Препараты для улучшения аппетита у взрослых
• 
  Как меняются зубы
• 
  Сколько капель витамина а принимать
• 
  Мелатонин в каких продуктах
• 
  Когда вводить прикорм при искусственном вскармливании
• 
  Кашель сухой и насморк
• 
  Как приучать к горшку
• 
  Кал белого цвета причины у взрослого человека