Аллергический риносинусит симптомы и лечение у взрослых

Риносинусит: синопсис | Всемирная Аллергическая Организация

Обновлено: май 2015 г.
Первоначально Опубликовано: июнь 2005

Обновлено:
Анжу Т. Петерс, MD
Северо-западный университет
Фейнбергская медицинская школа
Чикаго, Иллинойс

Авторы оригинала:
Марк Д. Скарупа, MD
Сотрудник Института астмы и аллергии
Чеви Чейз и Уитон, Мэриленд
Клинический инструктор, Центр астмы и аллергии Джона Хопкинса
Балтимор, MD

Майкл А.Калинер, МД ФААААИ
Медицинский директор, Институт астмы и аллергии
Чеви Чейз и Уитон, Мэриленд
Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джорджа Вашингтона,
Вашингтон, округ Колумбия,

Определение
Классификация
Симптомы
Причины
Диагноз
Лечение
Эпидемиология

Вернуться к индексу риносинусита

Риносинусит (RS) определяется как воспаление пазух и полости носа. ¹ Риносинусит может быть классифицирован по продолжительности. Термин «риносинусит» предпочтительнее «синусита», потому что воспаление полостей пазухи почти всегда сопровождается воспалением полостей носа. РС является одним из наиболее часто диагностируемых заболеваний в мире и, как полагают, поражает более 12% населения США. ³ Риносинусит связан со значительным негативным влиянием на качество жизни и связан с высокими расходами на здравоохранение из-за медицинских визитов, назначений и отпускаемых без рецепта лекарств, операций на пазухах и пропущенных дней на работе и в школе.Подавляющее большинство пациентов с РС обращаются к врачам первичной помощи. Другие специалисты, в том числе аллергологи и отоларингологи, также видят пациентов с риносинуситом, особенно тех, которые трудно поддаются лечению.

Классификация

RS часто классифицируется на основании длительности симптомов и воспаления.

Острый риносинусит (ОЛБ) определяется как симптомы продолжительностью менее 12 недель. ARS далее классифицируется на основании продолжительности и предполагаемой этиологии как

• Вирусный риносинусит (VRS)
• Острый бактериальный риносинусит (АБРС)

Рецидивирующий острый риносинусит (RARS) состоит из 3 или более эпизодов острого бактериального риносинусита (ABRS) в год. ²

Хронический риносинусит (CRS) определяется как симптомы продолжительностью более 12 недель и далее классифицируется по клиническим и воспалительным паттернам как

• CRS с носовыми полипами (CRSwNP)
• CRS без носовых полипов (CRSsNP)

Острый риносинусит (ОЛБ) и рецидивирующий острый риносинусит (РАРС)

Большинство ARS имеют вирусное происхождение и улучшаются сами по себе. Важно отличать вирусный от бактериального РС, чтобы не назначать антибиотики без необходимости для ВРС.

ABRS диагностируется, когда симптомы инфекции верхних дыхательных путей сохраняются дольше, чем 10-14 дней или в течение по крайней мере 10 дней после появления симптомов верхних дыхательных путей. ABRS также вероятно, когда симптомы ухудшаются после первоначального улучшения. Только около 2% VRS становятся ABRS. ⁴ Наиболее распространенными бактериями, ответственными за ABRS, являются Streptococcus pneumoniae , Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . золотистый стафилококк также выделен у взрослых с ABRS.ABRS - это, прежде всего, клинический диагноз, и рентгенография с помощью синус-компьютерной томографии (КТ) рекомендуется, только если есть подозрение на осложнение или альтернативный диагноз. RARS проявляется аналогично с тремя или более эпизодами острого риносинусита, однако пациенты протекают бессимптомно между эпизодами острой инфекции.

Симптомы: Симптомы, указывающие на наличие ОЛБ, включают заложенность носа или обструкцию, лицевую или зубную боль, гнойную ринорею, постназальный дренаж, головную боль и кашель.Дополнительные признаки, связанные с ABRS, могут включать лихорадку, усталость, гипосмию, переполнение уха или давление.

Физикальное обследование: Должно быть проведено обследование головы, ушей, глаз, носа и горла. Легочная оценка также может быть необходимо. Клиническое обследование может включать болезненность при пальпации, покрывающую пазухи, гнойные выделения из носа или ротоглотки. Лихорадка может присутствовать или не присутствовать. Следует обратить внимание на периорбитальные и щечные области лица, чтобы искать целлюлит или дополнительное вовлечение пазухи.Культура из полости носа бесполезна.

Терапия:

Поддерживающая терапия анальгетиками и ирригацией солевого раствора в носу может обеспечить облегчение симптомов. Нет никаких доказательств того, что антигистаминные препараты, пероральные противоотечные или гвайфенезин обеспечивают значительное облегчение симптомов ОЛБ. Актуальные противозастойные средства могут улучшить симптомы, но не должны использоваться в течение более 3 - 5 дней подряд.

Местные интраназальные стероиды улучшают симптомы и демонстрируют более высокий уровень клинического успеха и более быстрое выздоровление при использовании с антибиотиками. ^5,6

Основываясь на рекомендациях, антибиотики рекомендуются, если симптомы риносинусита продолжаются более 10 дней, если у пациентов не наступает улучшение через 7 дней после постановки диагноза ABRS или ухудшение после первоначального улучшения. ^2,7 Антибиотики следует использовать раньше, если есть признаки осложнений, таких как периорбитальный отек или покраснение. Антибиотики для ABRS, которые рекомендуются в отдельных руководствах, указаны в таблице 1. В большинстве руководств рекомендуется 10-14 дней терапии антибиотиками.

Эндоскопическое хирургическое вмешательство требуется, когда существует риск внутричерепных осложнений или у пациента с периорбитальным или интраорбитальным абсцессом

Таблица 1. Антибиотики при остром бактериальном риносинусите

Выбор первичного антибиотика	Вторичный антибиотик выбор
Руководство по клинической практике IDSA 24
Амоксициллин-клавулонат	Левофлоксацин (при повышенной чувствительности I типа к бета-лактаму у детей или взрослых) Клиндамицин (при повышенной чувствительности 1-го типа у детей) Доксициклин (аллергия на бета-лактам у взрослых)
Канадские руководящие принципы 25
Амоксициллин * Амоксициллин / клавулоновая кислота или хинолоны (если риск бактериальной устойчивости высок)	Триметоприм-сульфаметоксазол или макролид (при аллергии на лактам)
AAO-HNS Руководство по клинической практике (обновление): Синусит у взрослых 7
Амоксициллин с клавулонатом или без него *	Доксициклин, левофлоксацин или моксифлоксацин (аллергия на лактам)
Американская академия педиатрии 26
Амоксициллин с клавулонатом или без него *	Цефдинир, цефуроксим или цефтриаксон (не аллергия пенициллин типа 1 или тип 1) Фторхинолоны

AAO-HNS: Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи

Хронический риносинусит (CRS)

Во всем мире распространенность CRS колеблется от 7% в Корее, 10% в Европе и 12% в Соединенных Штатах. ^3,8,9

Точная этиология CRS неизвестна, и считается, что инфекция и воспаление играют определенную роль. Диагноз CRS ставится, когда у пациентов наблюдаются симптомы, согласующиеся с CRS в течение более 12 недель, в сочетании с признаками воспаления при эндоскопии и / или КТ пазухи. ² CRS часто классифицируется как CRS без назальных полипов (CRSsNP) и CRS с носовыми полипами (CRSwNP). Точный патогенез CRS неизвестен, но воспаление с эозинофилами, нейтрофилами и лимфоцитами связано с CRS.Th3 эозинофильное воспаление характерно для полипов носа у пациентов с Кавказом, однако нейтрофильное и эозинофильное воспаление наблюдается у полипов у пациентов из Азии. Роль бактерий неясна, особенно в CRSwNP.

Подгруппа пациентов с CRSwNP и астмой имеет ухудшение респираторных симптомов при приеме аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и была классифицирована как респираторное заболевание, осложненное аспирином (AERD).

Симптомы: Симптомы CRS могут быть различными и могут включать лицевое давление или боль, дренаж после носа, заложенность носа, аносмию или гипосмию или усталость.

Физикальное обследование: Должно быть проведено обследование головы, ушей, глаз, носа и горла. Легочная оценка может также потребоваться, учитывая высокие показатели сосуществования астмы. Обследование с помощью назальной эндоскопии или передней риноскопии может выявить гнойную слизь или отек в среднем отделе пяточной кости или в области пищевода или полипов.

Компьютерная томография (КТ): Кинусная КТ может потребоваться для объективного подтверждения синоназального воспаления и для того, чтобы отличить СРС от других состояний, имеющих сходные симптомы (например, аллергический ринит, атипичные боли на лице).

Терапия:

Местные интраназальные кортикостероиды рекомендуются для уменьшения воспаления и полезны как для CRSwNP, так и для CRSsNP. Они хорошо переносятся и имеют минимальные побочные эффекты. ^10,11

Краткосрочные пероральные кортикостероиды (для CRSwNP) помогают уменьшить полипы носа и уменьшить воспаление. ¹²

Солевой носовой орошения рекомендуется для CRS и показал улучшение симптомов и качества жизни. ¹³

Антибиотики используются при острых обострениях ХЛБ, однако существует ограниченное количество доказательств их эффективности. ¹⁴

Десенсибилизация аспирином, фармакологическая индукция лекарственной толерантности, во время которой индуцируется и поддерживается толерантность к аспирину, является потенциальным терапевтическим вариантом для пациентов с AERD. Эта процедура состоит из введения дополнительных оральных доз аспирина в течение 1-2 дней до тех пор, пока не будет принята доза 650 мг аспирина.

Биологические методы лечения моноклональными антителами, такими как омализумаб (анти-IgE), меполизумаб (анти-IL-5), реслизумаб (анти-IL-5) и дупилумаб (анти-IL-4 рецептор), показали эффективность в клинических испытаниях для CRS, но не утверждены для использования на сегодняшний день.

Функциональная эндоскопическая хирургия пазухи может рассматриваться у пациентов, которые не проходят медикаментозную терапию.

Общие модифицирующие факторы, связанные с риносинуситом

Аллергический ринит: Хотя прямой причинно-следственной связи между РС и аллергическим ринитом (АР) не обнаружено, они часто сосуществуют. AR присутствует у 25-31% пациентов с ARS и у 40-84% с CRS, что предполагает, по крайней мере, связь между двумя состояниями. ^15,16,17

Астма: Ассоциация поддерживается высокой распространенностью CRS и рецидивирующего ARS у астматиков.84-100% пациентов с тяжелой астмой имеют аномальные КТ пазухи, и тяжесть астмы напрямую связана с тяжестью заболевания пазухи. ^18,19 Исследования показывают, что медицинское и / или хирургическое лечение риносинусита улучшает контроль астмы, поэтому астматиков, которым трудно контролировать заболевание, следует оценивать наличие риносинусита. ^20,21

Иммунодефициты: Дефициты антител, такие как дефицит IgA, общий вариабельный иммунодефицит и дефицит специфических антител были задокументированы у пациентов с CRS и RARS.

Кистозный фиброз: CRS отмечается у 40-71% пациентов с муковисцидозом (МВ). ^22,23 Скрининг CF следует рассматривать у пациентов, которые испытывают CRS в раннем возрасте и у любого ребенка с полипами носа.

В таблице 2 перечислены некоторые другие заболевания, связанные с риносинусом.

Тестирование на аллергию и иммунную функцию:

Тестирование на аллергию позволяет выявлять и лечить аллергический ринит, который часто сосуществует и может изменить CRS.

Иммунодефицит следует учитывать у пациентов с трудными для лечения CRS или RARS, особенно когда они связаны с бронхоэктазией или пневмонией. Риносинусит является одним из наиболее распространенных заболеваний, присутствующих у пациентов с дефицитом антител. Оценка иммунодефицита чаще всего включает количественные иммуноглобулины (IgG, IgA и IgM), ответы антител до и после иммунизации и после иммунизации на столбнячные анатоксины и пневмококковые полисахаридные вакцины.

Таблица 2.Заболевания, связанные с риносинуситом

Астма

Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегнера)

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чурга-Штрауса)

Иммунодефициты: общий вариабельный иммунодефицит, IgA-дефицит, специфический дефицит антител, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Генетические аномалии: муковисцидоз, цилиарная дискинезия, синдром Юнга

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Апноэ сна

Саркоидоз

Аллергический ринит

Рекомендации:

1. Fokkens WJ, Lund VJ Mullol J, et al.Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа 2012. Rhinology 2012; 23: 1-299.
2. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Диагностика и лечение риносинусита: обновление параметров практики. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 113: 347-85.
3. Шаши Р.Г., Мур Э.Дж., Уивер А. Распространенность диагноза хронического синусита в округе Олмстед, штат Миннесота. Арка Отоларингол Голова Шеи Сург. 2004; 130 (3): 320-3.
4. Gwaltney MJ. Острое сообщество приобрело синусит.Clin Infect Dis 1996; 23: 1209-1223.
5. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al. Сравнение цефуроксима с интраназальным флутиказоном или без него для лечения риносинусита. CAFFS Trial: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2001; 286: 3097-3105.
6. Zalmonovici A, Yaphe J. Интраназальные стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 2: CD005149.
7. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Руководство по клинической практике (обновление): синусит у взрослых.Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152: S1-S39.
8. Kim YS, Kim NH, Seong SY, et al. Распространенность и факторы риска хронического риносинусита в Корее. Am J Rhinol Allergy 2011; 25: 117-21.
9. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Хронический риносинусит в Европе - недооцененная болезнь. Исследование GA (2) LEN. Allergy2011; 66: 1216-23.
10. Kalish L, Snidvongs K, Sivasubrmaniam R, et al. Актуальные стероиды для полипов носа. Cochrane Databse Syst Rev 2012; 12: CD006549.
11. Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, et al. Актуальные стероиды для хронического риносинусита без полипов. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; 8: CD009274.
12. Martinez-Devesa P, Patiar S. Устные стероиды для полипов носа. Кокрановская база данных системных обзоров 2011; 7: CD005232.
13. Harvey R, Hannan SA, Badia L, et al. Носовое солевое промывание для симптомов хронического риносинусита. Cochrane Databse Syst Rev 2007; 3: CD006394.
14. Primochai P, Thanaviratananich S, Laopaiboon M.Системные антибиотики при хроническом риносинусите без назальных полипов у взрослых. Кокрановская база данных Sys Rev 2011; 5: CD008233.
15. Эммануил И.А., Шах С.Б. Хронический риносинусит: аллергия и компьютерная томография. Отоларингол Hed Neck Surg 2000; 123: 687-691.
16. Tan BK, Zirkle W, Chandra RK, et al. Атопический профиль пациентов, не прошедших медикаментозную терапию по поводу хронического риносинусита. Int Forum Allergy Rhiol 2011; 1: 88-94.
17. Savolainen S, Schlerter WW, Man WJ, et al.Аллергия у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом. Allergy 1989; 44: 1116-1122.
18. Brinke A, Grootendorst DC, Schmidt JT, et al. Хронический синусит при тяжелой астме связан с эозинофилией мокроты. Clin Immunol 2002; 109: 621-626.
19. Lin DC, Chandra RK, Tan BK, et al. Связь между тяжестью астмы и степенью хронического риносинусита. Am J Rhinol Allergy 2011; 25: 205-208.
20. Palmer JN, Conley DB, Dong RG, et al. Эффективность эндоскопической хирургии пазухи в лечении пациентов с астмой и хроническим синуситом.Am J Rhinol 2001; 15: 49-53.
21. Vashishta R, Soler ZM, Nugyen SA, et al. Систематический обзор и метаанализ результатов астмы после эндоскопической операции на пазухах при хроническом риносинусите. Int Forum Allergy Rhinol 2013; 3: 788-794.
22. Бабинский Д., Травинская-Бартницкая М. Риносинусит при муковисцидозе: непростая история. Int J Pediatr Otorhinol 2008; 72: 619-624.
23. Schraven SP, Wehrmann M, Wagner W, et al. Муковисцидоз: ультраструктурные изменения слизистой оболочки носа.Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 10 (3): 181-186.
24. Chow AW, Benninger MS, Brook I и соавт. Руководство по клинической практике IDSA при остром бактериальном риносинусите у детей и взрослых. Clin Infect Dis 2012; 54 (8): e72-e112.
25. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Канадские руководства по клинической практике острого и хронического риносинусита. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40: S99-142.
26. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Руководство по клинической практике для диагностики и лечения острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет.Педиатрия 2013; 132: e262-e280.

.

Риносинусит у взрослых: диагностика и лечение

Дж. Дэвид Осгуторп, доктор медицинских наук, Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина

Am Fam Physician. 2001 янв. 1; 63 (1): 69-77.

Эта статья иллюстрирует ежегодный клинический акцент AAFP 2001 года на аллергию и астму.

Риносинусит можно разделить на четыре подтипа: острый, рецидивирующий острый, подострый и хронический, основываясь на истории болезни пациента и ограниченном физикальном обследовании.В большинстве случаев терапия начинается на основе этой классификации. Антибиотикотерапия, дополненная гидратацией и противоотечными средствами, показана в течение 7-14 дней у пациентов с острым, рецидивирующим острым или подострым бактериальным риносинуситом. Пациентам с хроническим заболеванием такая же схема лечения показана в течение дополнительных четырех недель или более, и назальный стероид также может быть назначен, если известны или подозреваются ингаляционные аллергии. Эндоскопия носа и компьютерная томография пазух предназначены для обстоятельств, которые включают в себя отсутствие реакции на терапию, как ожидалось, распространение инфекции за пределы пазух, вопрос диагностики и когда рассматривается операция.Лабораторные тесты нечасто необходимы и предназначены для пациентов с подозрением на аллергию, муковисцидоз, иммунодефицит, нарушения слизистых оболочек и подобные заболевания. Результаты по эндоскопически управляемой культуре микросаба, полученные из среднего прохода, в 80-85% случаев коррелируют с результатами более болезненной техники антральной пункции и выполняются у пациентов, которые не отвечают на первоначальный выбор антибиотиков. Хирургическое вмешательство показано для распространения инфекции через нос, признаков слизистых или пиоцеле, грибкового синусита или обструктивного полипа носа, и часто выполняется у пациентов с рецидивирующей или персистирующей инфекцией, не разрешенной лекарственной терапией.

Синусит, по собственным данным, составляет 135 случаев на 1000 человек населения в год и является основной причиной почти 12 миллионов посещений врачебных кабинетов в 1995 году. 1–4 Синусит оказывает существенное влияние на показатели качества жизни (например, исследование медицинских результатов SF- 36) со снижением общего восприятия здоровья, жизнеспособности и социального функционирования, сравнимого с таковым у пациентов со стенокардией или хронической обструктивной болезнью легких. Синусит является одной из основных причин, по которой назначается антибиотик, и из-за потери производительности труда. ,

Классификация

Риносинусит - более точный термин для того, что обычно называют синуситом, потому что слизистые оболочки носа и пазух являются смежными и подвержены одним и тем же болезненным процессам. Синусит без насморка встречается редко. Еще несколько лет назад не существовало никаких диагностических критериев для различения различных подтипов риносинусита, и не было общепринятой системы стадирования заболевания. В консультации с другими медицинскими дисциплинами Американская академия отоларингологии - хирургии головы и шеи в 1996 году установила базовые параметры для выявления подтипов риносинусита (острый, рецидивирующий острый, подострый и хронический).С тех пор эти параметры получили широкое распространение среди исследователей и организаций здравоохранения. 6,7

Симптомы, связанные с риносинуситом, подразделяются на основные и второстепенные группы (Таблица 1), 7 и конкретные комбинации этих симптомов (Таблица 2) 6 обеспечивают диагноз основывается на анамнезе пациента, при этом единственное физическое обнаружение, которое может быть включено, - это гнойная болезнь носа, рассматриваемая с помощью передней риноскопии или как выделение из носа при осмотре глотки. Акцент на получении анамнеза пациента и проведении ограниченного физического обследования основан на том факте, что большинство пациентов могут быть эффективно вылечены (с медицинской точки зрения и с точки зрения затрат) без необходимости эндоскопии носа, рентгенографических исследований или бактериальных культур.